BAB I   PENDAHULUAN

A. Kedudukan Topik dalam Standar Kompetensi

Kepkonsil menempatkan deteksi dini lesi prakanker serviks dan tata laksana dasar penyakit trofoblas ganas risiko rendah sebagai kompetensi minimal yang wajib dikuasai oleh setiap dokter spesialis obstetri dan ginekologi (SpOG) umum — bukan hanya oleh subspesialis onkologi ginekologi. Penempatan ini konsisten dengan prinsip umum Kepkonsil bahwa "setiap subspesialis wajib menguasai seluruh kompetensi medis yang ditangani oleh spesialis", sehingga kompetensi pada Tabel 7 No. 65 dan No. 66 merupakan lantai (floor) kompetensi, bukan langit-langit (ceiling) yang membatasi kewenangan subspesialis onkologi ginekologi.

Cakupan Tabel 7 No. 65 secara eksplisit dibatasi pada lesi pra-invasif — bukan karsinoma invasif serviks yang telah menembus membrana basalis. Batasan ini memiliki konsekuensi kewenangan langsung: SpOG umum berwenang penuh melakukan deteksi, diagnosis, dan tata laksana lesi prakanker (Cervical Intraepithelial Neoplasia/CIN derajat 1 hingga 3, termasuk Adenocarcinoma in situ), tetapi wajib merujuk kasus dengan kecurigaan invasi ke subspesialis onkologi ginekologi. Prinsip pembagian kewenangan berdasarkan invasivitas ini dibahas lebih lanjut pada Bab III buku ini.

Tabel 7 No. 66 menempatkan penyakit trofoblas ganas (Gestational Trophoblastic Neoplasia/GTN) risiko rendah sebagai kompetensi spesialis umum. Klasifikasi risiko GTN — rendah versus tinggi — ditentukan oleh sistem skor prognostik FIGO/WHO yang mempertimbangkan usia, kehamilan pendahulu, interval kehamilan-diagnosis, kadar beta-hCG pra-terapi, ukuran tumor terbesar, lokasi metastasis, jumlah metastasis, dan riwayat kemoterapi sebelumnya. Batas kewenangan spesialis umum berhenti pada risiko rendah; GTN risiko tinggi, resisten kemoterapi tunggal, atau dengan metastasis viseral kompleks merupakan kompetensi subspesialis onkologi ginekologi.

B. Tujuan Pembelajaran

Setelah mempelajari buku tematik ini, peserta didik PPDS tahun III–IV diharapkan mampu: (1) melakukan dan menginterpretasi ketiga modalitas skrining lesi prakanker serviks yang berlaku di Indonesia — inspeksi visual dengan asam asetat (IVA), sitologi (Pap smear konvensional dan berbasis cairan), dan deteksi DNA Human Papillomavirus (HPV); (2) menetapkan algoritme rujukan kolposkopi dan biopsi terarah berdasarkan hasil skrining; (3) membedakan kewenangan tata laksana definitif lesi prakanker (elektrokauter, krioterapi, Loop Electrosurgical Excision Procedure/LEEP, konisasi) yang berada dalam kompetensi spesialis umum dari kasus yang wajib dirujuk; (4) mengenali presentasi klinis, kriteria skor risiko FIGO/WHO, dan alur tata laksana lini pertama GTN risiko rendah; (5) memahami kedudukan program skrining nasional dalam kerangka kebijakan Kementerian Kesehatan; dan (6) menempatkan praktik nasional dalam konteks target dan pedoman internasional yang relevan.

Keenam tujuan pembelajaran tersebut disusun mengikuti taksonomi kompetensi bertingkat: tujuan (1) hingga (3) menuntut kompetensi psikomotor tingkat mandiri (dapat dilakukan tanpa supervisi langsung pada akhir rotasi), tujuan (4) menuntut kompetensi kognitif tingkat analisis (mampu menghitung dan menafsirkan skor, bukan sekadar mengenali definisi), sementara tujuan (5) dan (6) menuntut kompetensi kognitif tingkat evaluasi (mampu menempatkan praktik klinis dalam konteks kebijakan dan literatur yang lebih luas). Pembedaan tingkatan ini relevan bagi pembimbing klinis dalam merancang metode penilaian yang sesuai — observasi langsung terstruktur (Mini-CEX atau DOPS) untuk tujuan psikomotor, dan diskusi kasus atau ujian lisan terstruktur untuk tujuan kognitif tingkat lanjut.

C. Ruang Lingkup dan Batasan

Buku ini secara khusus membahas deteksi dini dan tata laksana dasar sesuai batasan Tabel 7 No. 65–66. Karsinoma serviks invasif, kanker ovarium, kanker endometrium, dan GTN risiko tinggi — meskipun berada dalam rumpun onkologi ginekologi yang sama — merupakan materi Buku Tematik lain dalam seri ini dan kompetensi definitif subspesialis onkologi ginekologi; buku ini menyinggungnya hanya sejauh diperlukan untuk menegaskan garis rujukan.

D. Beban Penyakit sebagai Konteks Urgensi

Kanker serviks tetap menjadi salah satu keganasan ginekologi dengan beban terbesar di Indonesia, dan GTN — meski jauh lebih jarang — memiliki karakteristik unik sebagai salah satu dari sedikit keganasan yang berpotensi disembuhkan sepenuhnya (curable) bahkan pada stadium metastasis apabila diklasifikasikan dan ditata laksana secara tepat sesuai skor risiko. Karakteristik "dapat dicegah" pada lesi prakanker serviks dan "dapat disembuhkan" pada GTN risiko rendah menjadikan kedua kompetensi pada Tabel 7 No. 65–66 memiliki nilai strategis yang tidak sebanding dengan kelangkaan relatif GTN dalam praktik klinis harian.

Berdasarkan estimasi Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) tahun 2022, kanker serviks tercatat sebagai kanker kedua tersering pada perempuan Indonesia dengan sekitar 36.964 kasus baru pada tahun tersebut, dan tetap menjadi salah satu penyumbang kematian akibat kanker tertinggi pada perempuan di dalam negeri. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia meluncurkan Rencana Aksi Nasional Eliminasi Kanker Leher Rahim 2023–2030 dan kemudian Rencana Kanker Nasional 2024–2034 sebagai kerangka kebijakan untuk mempercepat penurunan beban ini, dengan salah satu sasaran memperluas skrining berbasis IVA menuju metode HPV DNA pada perempuan usia 30–50 tahun sejalan dengan target eliminasi global. Konteks kebijakan ini menegaskan bahwa kompetensi pada Tabel 7 No. 65 bukan sekadar materi ujian, melainkan keterampilan yang secara langsung mendukung agenda kesehatan masyarakat nasional yang sedang berjalan.

BAB II   DETEKSI DINI LESI PRAKANKER SERVIKS

A. Patogenesis Singkat sebagai Dasar Rasional Skrining

Hampir seluruh lesi prakanker serviks — dan pada akhirnya karsinoma sel skuamosa maupun adenokarsinoma serviks — didahului oleh infeksi persisten HPV risiko tinggi (high-risk HPV/hrHPV), terutama genotipe 16 dan 18 yang bersama-sama bertanggung jawab atas mayoritas kasus kanker serviks secara global. Perjalanan alamiah dari infeksi HPV menuju lesi prakanker berlangsung bertahun-tahun, melalui tahapan infeksi transien (mayoritas mengalami klirens spontan dalam satu hingga dua tahun), infeksi persisten, displasia derajat rendah (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion/LSIL, setara CIN 1), displasia derajat tinggi (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion/HSIL, setara CIN 2–3), hingga karsinoma in situ dan akhirnya invasi stroma. Jendela waktu yang panjang inilah — umumnya satu hingga dua dekade — yang menjadikan kanker serviks salah satu keganasan yang paling dapat dicegah melalui skrining terstruktur.

Persistensi infeksi hrHPV — alih-alih infeksi transien yang mengalami klirens spontan — merupakan faktor penentu utama progresi menuju lesi derajat tinggi, dan dipengaruhi oleh sejumlah kofaktor yang relevan diketahui SpOG untuk konseling pasien: merokok aktif maupun paparan asap rokok pasif, imunosupresi (termasuk namun tidak terbatas pada infeksi HIV, terapi imunosupresan pascatransplantasi, dan kondisi autoimun yang memerlukan terapi imunosupresan jangka panjang), paritas tinggi, penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang, serta koinfeksi dengan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan inflamasi kronis serviks. Identifikasi kofaktor ini pada anamnesis bukan untuk tujuan menyalahkan pasien, melainkan untuk mengarahkan intensitas pemantauan dan edukasi modifikasi faktor risiko yang dapat diubah, khususnya konseling berhenti merokok yang memiliki bukti asosiasi konsisten dengan penurunan risiko persistensi HPV.

B. Modalitas Skrining

Kepkonsil tidak menetapkan satu modalitas tunggal sebagai wajib, melainkan mensyaratkan penguasaan spektrum modalitas yang berlaku di Indonesia, karena ketersediaan sumber daya berbeda antarfasilitas. Ketiga modalitas berikut wajib dikuasai SpOG umum.

1. Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)

IVA merupakan modalitas skrining lini pertama yang direkomendasikan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia untuk fasilitas kesehatan tingkat pertama karena biaya rendah, hasil langsung (same-day result), dan tidak memerlukan infrastruktur laboratorium sitologi. Prosedur dilakukan dengan mengoleskan larutan asam asetat 3–5% pada permukaan serviks; area dengan displasia epitel akan tampak sebagai bercak putih (aceto-white epithelium) akibat koagulasi protein nukleus dan sitoplasma sel abnormal yang berdensitas tinggi. Hasil dikategorikan IVA negatif, IVA positif (bercak putih dengan batas tegas, tepi rata, mengarah ke lesi derajat rendah hingga tinggi), atau dicurigai kanker (lesi rapuh, mudah berdarah, massa ireguler). Keterbatasan utama IVA adalah subjektivitas interpretasi dan sensitivitas yang menurun setelah menopause akibat migrasi zona transformasi ke kanalis endoserviks yang tidak lagi terlihat.

Keunggulan operasional IVA yang menjadikannya modalitas pilihan pada layanan tingkat pertama adalah kemungkinan penerapan pendekatan "skrining dan tata laksana segera" (single-visit approach, screen-and-treat), di mana pasien dengan IVA positif dan lesi yang memenuhi kriteria kelayakan dapat langsung menjalani krioterapi pada kunjungan yang sama tanpa menunggu hasil biopsi terlebih dahulu, sehingga secara signifikan mengurangi risiko drop-out pada rantai rujukan yang menjadi tantangan struktural program skrining berjenjang. Pendekatan ini memerlukan pelatihan ketat pemeriksa untuk membatasi krioterapi langsung hanya pada lesi yang secara visual jelas dan tidak mencurigakan invasi, dengan tetap merujuk kolposkopi pada kasus meragukan.

2. Sitologi (Pap Smear Konvensional dan Berbasis Cairan)

Pemeriksaan sitologi mengevaluasi morfologi sel eksfoliatif dari zona transformasi serviks, dilaporkan menggunakan sistem Bethesda: Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy (NILM), Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US), Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL (ASC-H), LSIL, HSIL, Atypical Glandular Cells (AGC), hingga karsinoma. Metode berbasis cairan (liquid-based cytology) mengurangi artefak darah dan mukus dibandingkan sediaan konvensional serta memungkinkan pemeriksaan HPV DNA reflex dari sampel yang sama (co-testing), namun memerlukan biaya dan infrastruktur laboratorium yang lebih tinggi.

Mutu sitologi sangat bergantung pada teknik pengambilan sampel — memastikan tersampelnya zona transformasi secara memadai menggunakan sikat endoserviks dan spatula — serta mutu pembacaan laboratorium patologi anatomi, termasuk sistem kendali mutu internal seperti pembacaan ulang acak (rapid rescreening) dan korelasi sitohistologis berkala. SpOG yang mengirimkan sampel sitologi berperan penting dalam memastikan kelengkapan data klinis pada formulir permintaan pemeriksaan (usia, hari terakhir menstruasi, riwayat skrining sebelumnya, temuan klinis serviks) karena data ini membantu ahli patologi anatomi menginterpretasikan hasil borderline secara lebih akurat.

3. Deteksi DNA Human Papillomavirus (HPV DNA)

Pemeriksaan HPV DNA mendeteksi materi genetik genotipe hrHPV secara langsung dan memiliki sensitivitas tertinggi di antara ketiga modalitas untuk mendeteksi lesi HSIL, meskipun spesifisitasnya lebih rendah pada perempuan usia muda akibat tingginya prevalensi infeksi transien yang akan mengalami klirens spontan. Karena karakteristik ini, HPV DNA direkomendasikan sebagai uji primer pada perempuan berusia di atas 30 tahun, dengan triase menggunakan sitologi atau genotyping parsial (genotipe 16/18 dirujuk langsung ke kolposkopi) pada hasil positif untuk mengurangi rujukan kolposkopi berlebih pada infeksi yang akan mengalami regresi spontan.

Salah satu keunggulan praktis HPV DNA yang relevan bagi konteks populasi dengan akses layanan terbatas adalah kemungkinan pengambilan sampel mandiri (self-sampling) oleh pasien menggunakan swab vagina, tanpa memerlukan pemeriksaan spekulum oleh tenaga kesehatan. Pendekatan ini berpotensi meningkatkan cakupan skrining pada perempuan yang enggan menjalani pemeriksaan ginekologi konvensional karena hambatan budaya, rasa malu, atau keterbatasan akses ke tenaga kesehatan perempuan, meskipun implementasinya di Indonesia memerlukan penyesuaian rantai pasok reagen dan alur konfirmasi hasil positif yang tetap memerlukan kunjungan klinis untuk kolposkopi.

C. Algoritme Rujukan Kolposkopi dan Biopsi Terarah

Hasil skrining positif — IVA positif, sitologi ASC-H/LSIL persisten/HSIL/AGC, atau HPV DNA positif genotipe berisiko tinggi — merupakan indikasi rujukan kolposkopi. Kolposkopi menggunakan pembesaran optik dan aplikasi asam asetat serta larutan Lugol (uji Schiller) untuk memetakan batas lesi dan mengarahkan biopsi punch pada area kecurigaan tertinggi. Diagnosis histopatologis dari biopsi terarah — bukan hasil skrining semata — merupakan dasar penetapan derajat CIN dan rencana tata laksana definitif. Kuretase endoserviks dipertimbangkan bila zona transformasi tidak sepenuhnya tervisualisasi (kolposkopi tidak adekuat) atau dicurigai keterlibatan kanalis endoserviks.

Kolposkopi yang bermutu harus mendokumentasikan secara sistematis: kecukupan visualisasi zona transformasi (adekuat/tidak adekuat), tipe zona transformasi (tipe 1 hingga 3 menurut klasifikasi International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy/IFCPC), lokasi dan luas lesi menggunakan notasi kuadran jam, serta gambaran kolposkopik yang mengarah kecurigaan derajat rendah (mosaik halus, punctation halus, aceto-white tipis) versus derajat tinggi (mosaik kasar, punctation kasar, aceto-white tebal dan cepat muncul, pembuluh darah atipikal). Dokumentasi terstandar ini penting bukan hanya untuk kepentingan diagnostik saat itu, tetapi juga sebagai data pembanding pada pemantauan pasca-terapi dan sebagai bagian dokumen rujukan apabila kasus kelak memerlukan eskalasi ke subspesialis.

D. Tata Laksana Lesi Prakanker dalam Kewenangan Spesialis Umum

CIN 1 (LSIL) pada perempuan usia reproduktif umumnya dikelola secara ekspektatif dengan pemantauan berkala, mengingat tingginya angka regresi spontan. CIN 2–3 (HSIL) merupakan indikasi terapi eksisi atau ablasi: Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP)/eksisi elektrosurgikal loop, konisasi pisau dingin (cold-knife conization), krioterapi, atau ablasi termal, dipilih berdasarkan usia, paritas, keinginan fertilitas, ukuran dan lokasi lesi, serta kesesuaian kolposkopi. Seluruh modalitas ini berada dalam kompetensi SpOG umum sesuai Tabel 7 No. 65. Batas rujukan ke subspesialis onkologi ginekologi ditetapkan bila hasil biopsi atau spesimen eksisi menunjukkan kecurigaan invasi stroma, adenokarsinoma in situ dengan margin tidak bebas, atau lesi meluas ke forniks vagina yang memerlukan penatalaksanaan bedah lebih kompleks.

E. Konseling dan Manajemen Kekhawatiran Pasien

Hasil skrining positif — bahkan pada lesi derajat rendah yang mayoritas akan mengalami regresi spontan — kerap memicu kecemasan signifikan pada pasien akibat asosiasi kata "prakanker" dengan keganasan. Konseling yang efektif pada tahap ini mencakup penjelasan eksplisit mengenai perbedaan antara "lesi prakanker" dan "kanker", perjalanan alamiah penyakit yang berlangsung bertahun-tahun sehingga tidak memerlukan tindakan gawat darurat, serta kepastian mengenai rencana pemantauan atau tata laksana yang akan dijalani. Pendekatan biopsikososial pada konseling ini — memperhatikan dampak psikologis, dampak pada hubungan pasangan (khususnya pertanyaan mengenai transmisi seksual HPV), dan hambatan akses pasien terhadap kunjungan lanjut — merupakan bagian tidak terpisahkan dari tata laksana yang bermutu, konsisten dengan prinsip pendekatan holistik yang ditegaskan dalam Tabel 7 Kepkonsil secara umum.

Edukasi mengenai HPV sebagai infeksi yang sangat umum pada populasi seksual aktif — bukan indikator perilaku seksual berisiko semata — penting disampaikan untuk mengurangi stigma yang dapat menghambat pasien menjalani skrining rutin maupun tata laksana lanjutan. Dokumentasi persetujuan tindakan (informed consent) untuk kolposkopi, biopsi, dan prosedur eksisi/ablasi wajib mencakup penjelasan risiko, alternatif, dan konsekuensi menunda tindakan, sesuai kaidah umum persetujuan tindakan medis.

F. Populasi Khusus dan Jaminan Mutu Skrining

Beberapa kelompok populasi memerlukan penyesuaian pendekatan skrining. Perempuan dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) memiliki risiko persistensi hrHPV dan progresi lesi yang lebih cepat akibat imunosupresi, sehingga interval skrining yang lebih rapat (umumnya setiap tahun, alih-alih interval standar tiga tahunan pada populasi umum berisiko rendah) direkomendasikan pada kelompok ini; keputusan interval definitif tetap mengikuti pedoman program HIV-AIDS nasional yang berlaku. Perempuan hamil dengan hasil skrining positif tetap dapat menjalani kolposkopi dengan modifikasi teknik (menghindari kuretase endoserviks kecuali kecurigaan kuat invasi), dengan biopsi definitif dan tata laksana eksisi umumnya ditunda hingga periode pascasalin kecuali dicurigai keganasan invasif.

Jaminan mutu program skrining mencakup dua dimensi yang menjadi tanggung jawab SpOG sebagai pembina teknis: mutu pemeriksaan (pelatihan berkala dan sertifikasi ulang pemeriksa IVA, kalibrasi interpretasi antarpemeriksa/inter-observer agreement, dan audit berkala terhadap kasus positif-palsu maupun negatif-palsu) serta mutu rantai rujukan (pemantauan angka drop-out antara hasil skrining positif dan kunjungan kolposkopi, serta antara diagnosis histopatologis dan inisiasi tata laksana definitif). Data mengenai capaian indikator ini pada tingkat kabupaten/kota dapat diperoleh dari laporan program deteksi dini kanker serviks yang dikelola Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, sebagai bagian dari pemantauan Rencana Aksi Nasional Eliminasi Kanker Leher Rahim.

G. Interpretasi Hasil Negatif dan Interval Skrining Ulang

Hasil skrining negatif — pada modalitas apa pun — tidak meniadakan kemungkinan hasil negatif-palsu, terutama pada IVA yang bergantung pada keterampilan dan pengalaman pemeriksa, serta pada sitologi konvensional yang rentan artefak pengambilan sampel. Konsekuensi praktisnya, hasil skrining negatif tunggal tidak menghentikan kewajiban skrining berkala berikutnya sesuai interval yang direkomendasikan untuk populasi berisiko rata-rata, dan pasien wajib diedukasi bahwa hasil negatif bukan jaminan mutlak ketiadaan lesi, melainkan penurunan probabilitas yang bermakna hingga siklus skrining berikutnya. Gejala baru yang muncul di antara siklus skrining — perdarahan pascasenggama, keputihan berbau tidak sedap yang tidak membaik dengan terapi standar, atau perdarahan pascamenopause — merupakan indikasi evaluasi segera terlepas dari hasil skrining terakhir yang negatif, karena gejala semacam ini dapat menandakan lesi yang berkembang cepat di antara interval skrining atau kegagalan sampling sebelumnya.

Interval skrining ulang yang tepat bergantung pada modalitas dan hasil sebelumnya: pada strategi co-testing (sitologi dan HPV DNA bersamaan) dengan kedua hasil negatif, interval dapat diperpanjang dibandingkan sitologi tunggal, sejalan dengan prinsip bahwa modalitas dengan sensitivitas lebih tinggi memungkinkan interval yang lebih aman diperpanjang tanpa meningkatkan risiko lesi luput terdeteksi. Keputusan penetapan interval definitif tetap mengikuti pedoman program skrining nasional yang berlaku dan dapat diperbarui seiring transisi kebijakan menuju skrining berbasis HPV DNA sebagaimana disinggung pada Bab IV dan Bab V buku ini.

H. Dokumentasi Rekam Medis yang Terstandar

Rekam medis yang terstandar untuk setiap episode skrining dan tata laksana lesi prakanker serviks wajib memuat minimal: tanggal dan modalitas skrining yang digunakan, hasil dan kategorisasinya (mengikuti terminologi baku — kategori IVA, sistem Bethesda untuk sitologi, atau hasil genotyping untuk HPV DNA), rencana tindak lanjut yang disepakati bersama pasien, dan — bila dilakukan tindakan lanjutan — temuan kolposkopi, lokasi biopsi, hasil histopatologi, serta jenis dan tanggal tata laksana definitif. Standardisasi dokumentasi ini bukan sekadar kepatuhan administratif, melainkan prasyarat teknis bagi tiga fungsi yang telah dibahas pada bagian-bagian sebelumnya: audit mutu antarpemeriksa, pemantauan rantai rujukan, dan evaluasi keberhasilan program skrining pada tingkat populasi.

Rekam medis elektronik yang terintegrasi dengan sistem informasi program skrining nasional — sejauh tersedia di fasilitas kesehatan tempat SpOG bertugas — memungkinkan pelacakan otomatis pasien yang belum kembali untuk kunjungan lanjutan setelah hasil skrining positif, mengurangi ketergantungan pada ingatan manual petugas dan mendukung intervensi proaktif (panggilan pengingat, kunjungan rumah oleh kader kesehatan) pada pasien berisiko drop-out.

I. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (mengikuti pedoman skrining Kementerian Kesehatan) menempatkan IVA sebagai modalitas skrining primer di fasilitas kesehatan tingkat pertama karena keterbatasan infrastruktur sitologi dan biologi molekuler di sebagian besar wilayah Indonesia. WHO, dalam WHO Guideline for Screening and Treatment of Cervical Pre-cancer Lesions for Cervical Cancer Prevention edisi kedua (2021), merekomendasikan deteksi DNA HPV sebagai uji skrining primer pilihan utama karena sensitivitasnya yang lebih tinggi dan hasil yang lebih dapat direproduksi antarpemeriksa dibandingkan IVA maupun sitologi konvensional; praktik di Indonesia mengikuti standar nasional dengan strategi transisi bertahap menuju uji HPV DNA seiring perluasan cakupan laboratorium, sejalan dengan arah Rencana Aksi Nasional Eliminasi Kanker Leher Rahim 2023–2030.

ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), didukung ACOG, merekomendasikan tata laksana berbasis risiko (risk-based management) melalui 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines, yang menggunakan tabel probabilitas CIN 3+ gabungan usia, riwayat skrining, dan hasil uji terkini, bukan algoritme berbasis hasil tunggal semata; pendekatan ini memerlukan infrastruktur pencatatan riwayat skrining terintegrasi yang belum tersedia merata di Indonesia, sehingga algoritme nasional tetap menggunakan pendekatan berbasis hasil per kunjungan sebagai acuan utama.

BAB III   PRINSIP DASAR ONKOLOGI GINEKOLOGI BAGI SPESIALIS UMUM

A. Filosofi Pembagian Kewenangan: Invasivitas dan Risiko sebagai Garis Batas

Kepkonsil membagi kewenangan tata laksana onkologi ginekologi dasar antara spesialis umum dan subspesialis bukan berdasarkan jenis penyakit semata, melainkan berdasarkan derajat invasivitas (untuk lesi serviks) dan derajat risiko prognostik (untuk GTN). Prinsip ini penting dipahami peserta didik karena keduanya merupakan kontinum biologis, bukan kategori diskret — sehingga kompetensi kritis yang dituntut bukan sekadar "mengetahui diagnosis", melainkan "mengenali titik ambang" di mana kasus harus beralih dari tata laksana definitif spesialis umum menjadi rujukan subspesialis.

B. Kapan Diagnosis dan Tata Laksana Tetap dalam Kewenangan Spesialis Umum

Untuk lesi serviks: seluruh derajat CIN (1 hingga 3) termasuk adenokarsinoma in situ dengan margin bebas pasca-eksisi, tanpa gambaran histopatologis invasi stroma. Untuk GTN: kasus yang memenuhi kriteria skor risiko rendah FIGO/WHO (skor total ≤6), dengan mola hidatidosa persisten atau koriokarsinoma non-metastatik/metastatik risiko rendah, direspons dengan kemoterapi agen tunggal (metotreksat atau aktinomisin-D) sebagai lini pertama.

C. Kapan Wajib Dirujuk ke Subspesialis Onkologi Ginekologi

Rujukan wajib dilakukan pada: (1) temuan histopatologis invasi stroma pada spesimen biopsi atau eksisi lesi serviks, berapa pun kedalamannya; (2) kecurigaan klinis atau kolposkopi terhadap karsinoma invasif (lesi rapuh, ulserasi, massa eksofitik); (3) skor risiko GTN total ≥7 (risiko tinggi); (4) resistensi atau respons tidak adekuat terhadap kemoterapi agen tunggal pada GTN yang semula diklasifikasikan risiko rendah; (5) bukti metastasis viseral (paru dengan lesi multipel, hepar, otak) pada GTN; dan (6) kebutuhan tata laksana bedah radikal (histerektomi radikal, limfadenektomi pelvik/para-aorta) yang memerlukan kompetensi bedah onkologi subspesialistik. Prinsip kehati-hatian berlaku: keraguan diagnostik pada batas invasivitas merupakan indikasi rujukan, bukan observasi lanjut oleh spesialis umum.

D. Sistem Skor Prognostik FIGO/WHO untuk GTN

Penetapan risiko rendah versus risiko tinggi pada GTN — dasar pembagian kewenangan Tabel 7 No. 66 — dihitung menggunakan sistem skor prognostik FIGO/WHO yang menjumlahkan nilai dari delapan parameter klinis dan laboratoris, masing-masing bernilai 0, 1, 2, atau 4. Skor total 0–6 diklasifikasikan risiko rendah (kompetensi spesialis umum); skor total ≥7 diklasifikasikan risiko tinggi (wajib rujuk subspesialis). Kedelapan parameter dan bobot skornya diringkas pada tabel berikut.

Sebagai ilustrasi penerapan: seorang pasien usia 32 tahun (skor 0) dengan kehamilan pendahulu mola hidatidosa (skor 0), interval kehamilan-diagnosis 3 bulan (skor 0), kadar beta-hCG pra-terapi 8.000 IU/L (skor 1), tanpa massa uterus terukur signifikan, tanpa metastasis (skor 0), dan tanpa riwayat kemoterapi sebelumnya (skor 0) memperoleh skor total 1 — jauh di bawah ambang 7, sehingga tata laksana lini pertama dengan kemoterapi agen tunggal berada penuh dalam kewenangan spesialis umum. Sebaliknya, pasien dengan interval kehamilan-diagnosis lebih dari 12 bulan (skor 4) dan metastasis paru multipel berjumlah lebih dari delapan (skor 4) akan memperoleh skor total minimal 8 hanya dari dua parameter tersebut, otomatis melampaui ambang risiko tinggi dan wajib dirujuk tanpa perlu menunggu percobaan kemoterapi agen tunggal terlebih dahulu.

E. Komunikasi Rujukan dan Kesinambungan Layanan

Rujukan ke subspesialis onkologi ginekologi wajib disertai dokumen klinis lengkap: hasil histopatologi asli (bukan ringkasan), gambar atau dokumentasi kolposkopi bila tersedia, kadar beta-hCG serial untuk kasus GTN, dan riwayat terapi yang telah diberikan. Spesialis umum tetap berperan dalam pemantauan pasca-terapi definitif subspesialis sesuai rencana tindak lanjut bersama (shared follow-up plan), termasuk pemantauan sitologi/HPV DNA pasca-eksisi lesi prakanker dan pemantauan beta-hCG pasca-remisi GTN sesuai jadwal yang ditetapkan subspesialis.

Surat rujukan yang bermutu menyertakan secara eksplisit: indikasi rujukan (misalnya "kecurigaan invasi stroma pada margin endoserviks spesimen LEEP" atau "skor risiko FIGO/WHO 8, kecurigaan resistensi kemoterapi agen tunggal"), pertanyaan klinis spesifik yang diharapkan dijawab subspesialis, dan urgensi rujukan (segera/elektif). Kejelasan ini mengurangi waktu tunggu evaluasi awal di layanan rujukan lanjut dan mendukung kesinambungan data klinis yang menjadi dasar keputusan tata laksana definitif subspesialis, sebuah praktik yang sejalan dengan prinsip rujukan berjenjang yang berlaku dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional.

F. Audit Kasus dan Pembelajaran Berkelanjutan

Audit kasus retrospektif berkala terhadap keputusan triase rujukan — membandingkan skor risiko atau status invasi yang ditetapkan spesialis umum pada saat rujukan dengan konfirmasi akhir subspesialis — merupakan mekanisme pembelajaran berkelanjutan yang direkomendasikan pada tingkat unit kerja atau departemen. Ketidaksesuaian yang ditemukan (baik rujukan yang seharusnya tidak perlu maupun keterlambatan rujukan yang seharusnya dilakukan lebih dini) menjadi bahan pembelajaran kolektif tanpa unsur punitif, konsisten dengan budaya keselamatan pasien yang berorientasi sistem alih-alih menyalahkan individu (just culture). Dokumentasi hasil audit ini juga mendukung indikator "tidak ada kasus dengan kecurigaan invasi stroma atau skor risiko GTN tinggi yang tertunda rujukannya" sebagaimana ditetapkan pada tabel ringkasan kompetensi di akhir buku ini.

G. Lembar Pemantauan Beta-hCG sebagai Instrumen Kerja

Pemantauan tren beta-hCG pada GTN idealnya menggunakan lembar pemantauan terstruktur (flowsheet) yang mencatat nilai beta-hCG setiap kali pemeriksaan secara berurutan dalam format tabel atau grafik, bukan hanya dicatat tersebar di catatan perkembangan harian. Format visual semacam ini memudahkan identifikasi cepat pola plateau atau kenaikan yang menjadi sinyal dini resistensi terapi — pola yang jauh lebih sulit dikenali bila nilai-nilai tersebut harus ditelusuri satu per satu dari catatan naratif. Setiap fasilitas yang menyelenggarakan tata laksana GTN risiko rendah dianjurkan menyediakan templat lembar pemantauan baku sebagai bagian dari perangkat kerja standar, sejalan dengan prinsip dokumentasi terstandar yang juga ditekankan pada Bab II untuk episode skrining lesi prakanker serviks.

H. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

FIGO menetapkan sistem skor prognostik FIGO/WHO untuk klasifikasi risiko GTN (skor ≤6 risiko rendah, ≥7 risiko tinggi), yang menjadi rujukan global dan telah diadopsi sepenuhnya sebagai dasar pembagian kewenangan pada Tabel 7 No. 66 Kepkonsil; tidak terdapat perbedaan substansial antara standar nasional dan FIGO pada aspek ini.

RCOG Green-top Guideline No. 38 mengenai tata laksana penyakit trofoblas gestasional merekomendasikan rujukan seluruh kasus GTN — termasuk risiko rendah — ke pusat rujukan terpusat (centralised specialist centre) di Inggris, mengingat kompleksitas pemantauan beta-hCG jangka panjang dan risiko rekurensi; standar nasional Kepkonsil memberikan kewenangan tata laksana lini pertama GTN risiko rendah kepada spesialis umum mengingat pertimbangan pemerataan akses layanan di wilayah dengan keterbatasan jumlah subspesialis onkologi ginekologi, dengan tetap mensyaratkan rujukan pada kegagalan respons atau eskalasi risiko.

BAB IV   PROGRAM SKRINING POPULASI DAN KEBIJAKAN NASIONAL

A. Kedudukan Skrining dalam Sistem Kesehatan Primer

Program skrining kanker serviks nasional Indonesia diselenggarakan berjenjang, dengan IVA sebagai modalitas utama di Puskesmas dan fasilitas kesehatan tingkat pertama, terintegrasi dengan program deteksi dini penyakit tidak menular (PTM) dan layanan Keluarga Berencana. Peran SpOG dalam struktur ini bersifat ganda: sebagai penyedia layanan rujukan tingkat lanjut untuk kasus IVA positif/kolposkopi/tata laksana definitif, sekaligus sebagai pembina teknis dan pelatih tenaga kesehatan primer dalam pelaksanaan IVA yang bermutu.

Cakupan populasi sasaran skrining sesuai kebijakan nasional adalah perempuan usia reproduktif, dengan penekanan pada rentang usia 30–50 tahun sebagai kelompok prioritas mengingat puncak insidensi lesi prakanker derajat tinggi umumnya terjadi pada dekade tersebut, sejalan dengan keterangan populasi Tabel 7 No. 65.

B. Integrasi dengan Program Vaksinasi HPV

Skrining dan vaksinasi HPV merupakan dua pilar yang saling melengkapi dalam strategi pencegahan kanker serviks, bukan strategi yang saling menggantikan: vaksinasi HPV nasional — yang telah diintegrasikan ke dalam Program Imunisasi Nasional untuk anak perempuan usia sekolah dasar — mencegah infeksi hrHPV primer, sementara skrining tetap diperlukan bagi kohort perempuan dewasa yang telah terpapar HPV sebelum vaksinasi tersedia dan bagi deteksi genotipe hrHPV yang tidak tercakup vaksin. SpOG berperan dalam edukasi populasi mengenai komplementaritas kedua strategi ini, mengingat miskonsepsi bahwa vaksinasi meniadakan kebutuhan skrining masih ditemukan di masyarakat.

C. Peran Pembinaan Teknis SpOG terhadap Tenaga Primer

Sebagai pembina teknis wilayah kerja, SpOG bertanggung jawab menyusun dan menyelenggarakan pelatihan penyegaran (refresher training) IVA bagi bidan dan dokter umum di fasilitas kesehatan tingkat pertama, termasuk supervisi berkala dan pendampingan kasus sulit melalui mekanisme konsultasi jarak jauh maupun kunjungan lapangan terjadwal. Kompetensi mengajar dan mensupervisi ini bersifat komplementer terhadap kompetensi klinis langsung yang dibahas pada Bab II, dan merupakan bagian dari peran SpOG dalam memastikan mutu skrining di seluruh rantai layanan, bukan hanya pada titik layanan rujukan lanjut yang ditanganinya secara langsung.

Materi pembinaan teknis yang relevan mencakup: standardisasi teknik aplikasi asam asetat dan waktu baca hasil, pengenalan pola aceto-white yang mengarah kecurigaan kanker (indikasi rujukan segera tanpa menunggu siklus skrining berikutnya), serta tata cara pencatatan dan pelaporan hasil IVA ke dalam sistem informasi program skrining nasional untuk mendukung pemantauan cakupan program di tingkat kabupaten/kota.

D. Pembiayaan dalam Skema Jaminan Kesehatan Nasional

Pemeriksaan IVA di fasilitas kesehatan tingkat pertama termasuk dalam paket skrining kesehatan yang dijamin skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tanpa biaya tambahan bagi peserta, sejalan dengan kedudukan IVA sebagai instrumen deteksi dini yang didorong aksesibilitasnya secara luas. Rujukan lanjut untuk kolposkopi, biopsi, dan tata laksana eksisi/ablasi lesi prakanker juga tercakup dalam skema JKN sesuai indikasi medis dan alur rujukan berjenjang yang berlaku. Pemahaman SpOG terhadap alur pembiayaan ini relevan secara praktis karena keterlambatan administratif rujukan berjenjang merupakan salah satu titik rawan drop-out pasien dalam rantai layanan skrining-ke-tata laksana yang telah disinggung pada Bab II.

E. Indikator Program dan Tantangan Cakupan

Rencana Kanker Nasional 2024–2034 dan Rencana Aksi Nasional Eliminasi Kanker Leher Rahim 2023–2030 menetapkan target cakupan skrining kanker serviks nasional sebesar 70% pada perempuan usia 30–50 tahun, dicapai melalui perluasan bertahap dari basis IVA menuju metode HPV DNA. Pencapaian target ini masih menghadapi tantangan struktural yang umum dilaporkan dalam evaluasi program kesehatan masyarakat di berbagai wilayah Indonesia: keterbatasan tenaga terlatih IVA di daerah terpencil, drop-out pasien pada rantai rujukan kolposkopi, dan variasi mutu interpretasi IVA antarpemeriksa — ketiganya menjadi area yang relevan bagi peran pembinaan teknis SpOG di wilayah kerjanya.

F. Riset dan Pengembangan Registri Kanker Ginekologi

Pengembangan registri kanker ginekologi berbasis populasi maupun berbasis rumah sakit merupakan area kontribusi penting SpOG di luar layanan klinis langsung. Registri yang tertata memungkinkan pemantauan tren insidensi, distribusi stadium saat diagnosis pertama kali, dan hasil terapi jangka panjang — data yang esensial bagi evaluasi efektivitas program skrining nasional dari waktu ke waktu dan bagi perencanaan kebutuhan sumber daya subspesialis onkologi ginekologi di masa mendatang. SpOG di layanan tingkat lanjut dianjurkan berpartisipasi aktif dalam registrasi kanker berbasis rumah sakit yang terhubung dengan Rencana Kanker Nasional 2024–2034, maupun dalam inisiatif keilmuan yang diselenggarakan Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia (HOGI) sebagai organisasi seminat yang menerbitkan pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK) untuk kanker ginekologi, sebagai kontribusi terhadap basis bukti nasional yang memperkuat integrasi data registri Indonesia ke dalam pelaporan global.

G. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

WHO Global Strategy to Accelerate the Elimination of Cervical Cancer as a Public Health Problem, diadopsi oleh Sidang Kesehatan Dunia (World Health Assembly) pada Agustus 2020, menetapkan target 90-70-90 untuk dicapai setiap negara pada tahun 2030: 90% anak perempuan tervaksinasi HPV lengkap sebelum usia 15 tahun, 70% perempuan discreening dengan uji berkualitas tinggi pada usia 35 dan 45 tahun, dan 90% perempuan dengan lesi prakanker atau kanker serviks yang terdeteksi memperoleh tata laksana. Program nasional Indonesia mengacu pada kerangka target ini sebagai arah kebijakan jangka panjang, dengan strategi implementasi bertahap disesuaikan kapasitas sistem kesehatan primer nasional.

ICM (International Confederation of Midwives) Essential Competencies for Midwifery Practice, revisi 2024 yang disahkan Dewan ICM pada Juli 2024, menempatkan edukasi dan rujukan skrining kanker serviks sebagai kompetensi inti bidan pada layanan kesehatan reproduksi primer, memperkuat model skrining berjenjang yang melibatkan tenaga kesehatan non-spesialis sebagai ujung tombak deteksi dini — model yang konsisten dengan struktur skrining berjenjang nasional Indonesia.

BAB V   PERBANDINGAN STANDAR INTERNASIONAL

A. WHO Global Strategy to Accelerate the Elimination of Cervical Cancer

Strategi eliminasi WHO — diluncurkan sebagai respons atas status kanker serviks sebagai satu-satunya keganasan yang secara teoretis dapat dieliminasi sebagai masalah kesehatan masyarakat — menetapkan ambang eliminasi pada insidensi di bawah 4 per 100.000 perempuan per tahun, dicapai melalui tiga pilar intervensi (vaksinasi, skrining, tata laksana) dengan target kuantitatif 90-70-90 sebagaimana diuraikan pada Bab IV. Strategi ini merekomendasikan uji HPV DNA sebagai modalitas skrining primer pilihan utama, dengan IVA maupun sitologi tetap diakui sebagai alternatif transisional pada konteks sumber daya terbatas — memberikan legitimasi metodologis bagi posisi IVA sebagai modalitas primer nasional Indonesia selama masa transisi menuju skrining berbasis HPV DNA.

B. FIGO Cancer Report

FIGO Cancer Report menerbitkan pembaruan berkala sistem stadium kanker ginekologi serta pedoman tata laksana berbasis bukti, termasuk sistem skor prognostik FIGO/WHO untuk GTN yang telah diadopsi sebagai dasar pembagian kewenangan Tabel 7 No. 66 Kepkonsil sebagaimana dibahas pada Bab III. Edisi terbaru, FIGO Cancer Report 2025, memuat pembaruan lintas seluruh kanker ginekologi termasuk kesetaraan akses layanan global, peran kecerdasan buatan dalam diagnosis dan tata laksana, serta faktor lingkungan dan gaya hidup terkait risiko kanker pada perempuan — dan menegaskan pentingnya audit mutu tata laksana onkologi ginekologi melalui pelaporan hasil berbasis registri sebagai standar praktik yang baik (good practice), sebuah prinsip yang relevan bagi pengembangan registri kanker ginekologi nasional Indonesia ke depan.

Revisi stadium FIGO 2018 untuk kanker serviks — yang masih berlaku hingga saat ini — memperkenalkan perubahan signifikan dibandingkan revisi sebelumnya (2009), yaitu diperbolehkannya penggunaan hasil pencitraan (MRI, CT) dan/atau patologi selain pemeriksaan klinis semata untuk menetapkan stadium, serta pemecahan stadium IB menjadi tiga substadium (IB1, IB2, IB3) berdasarkan ukuran tumor. Meskipun revisi ini secara langsung relevan bagi tata laksana karsinoma invasif yang berada di luar cakupan Tabel 7 No. 65, pemahaman kerangka stadium ini penting bagi SpOG umum karena menjadi rujukan bahasa klinis bersama saat berkomunikasi dengan subspesialis onkologi ginekologi pada kasus rujukan dengan kecurigaan invasi.

C. Kerangka Acuan Tambahan: ACOG, RCOG, dan Cochrane

Selain WHO dan FIGO sebagai dua kerangka acuan utama bab ini, ACOG — melalui Committee Statement Number 28, Screening for Cervical Cancer (2026), yang menggantikan Practice Bulletin No. 168 setelah ACOG bersama ASCCP dan Society of Gynecologic Oncology mengadopsi rekomendasi skrining U.S. Preventive Services Task Force pada 2021 — dan RCOG Green-top Guideline No. 38 sebagaimana dikutip pada Bab II dan Bab III, memberikan pengayaan pada aspek tata laksana berbasis risiko dan model rujukan terpusat GTN. Cochrane Review, meski tidak dikutip secara spesifik pada bab-bab sebelumnya karena topik tinjauan sistematis yang relevan (misalnya efektivitas komparatif metode skrining atau efektivitas regimen kemoterapi GTN) berada di luar cakupan langsung Tabel 7 No. 65–66, tetap menjadi sumber pengayaan metodologis yang dianjurkan bagi peserta didik yang hendak mendalami bukti tingkat sistematis atas praktik yang diuraikan pada bab-bab sebelumnya.

D. Sintesis Posisi Standar Nasional

Secara umum, standar nasional Kepkonsil konsisten dengan kerangka WHO dan FIGO pada aspek substansi klinis (kriteria diagnosis, sistem skor risiko GTN, prinsip rujukan berbasis invasivitas), namun mengambil jalur implementasi yang disesuaikan dengan kapasitas sistem kesehatan Indonesia — khususnya pada pemilihan modalitas skrining primer (IVA vs. HPV DNA) dan penempatan kewenangan tata laksana GTN risiko rendah pada spesialis umum alih-alih pusat rujukan terpusat. Perbedaan ini bersifat strategi implementasi, bukan perbedaan prinsip klinis, dan standar nasional tetap menjadi acuan utama praktik di Indonesia sebagaimana ditegaskan pada setiap perbandingan di atas.

Bagi peserta didik, implikasi praktis dari sintesis ini adalah bahwa mengikuti algoritme dan batas kewenangan Kepkonsil tidak berarti mengabaikan literatur internasional, melainkan memahami bahwa Kepkonsil telah mempertimbangkan konteks implementasi nasional dalam mengadaptasi prinsip yang sama. Kemampuan menjelaskan rasional adaptasi ini — bukan sekadar menghafal algoritme nasional — merupakan penanda kompetensi akademik yang dituntut pada jenjang PPDS tahun III–IV, sejalan dengan tujuan pembelajaran buku ini yang menekankan penempatan praktik nasional dalam konteks pedoman internasional yang relevan.

BAB VI   KONTRIBUSI DIVISI ONKOLOGI GINEKOLOGI

A. Deskripsi

Perspektif Divisi Onkologi Ginekologi relevan bagi topik deteksi dini lesi prakanker dan onkologi ginekologi dasar karena divisi inilah yang menerima limpahan rujukan tepat pada titik ambang yang dibahas sepanjang buku ini — invasi stroma pada lesi serviks dan eskalasi risiko pada GTN. Kualitas keputusan rujukan yang dibuat spesialis umum secara langsung menentukan stadium saat pasien tiba di tangan subspesialis, yang pada gilirannya menentukan prognosis, kompleksitas tata laksana, dan beban biaya layanan. Divisi ini memandang bab ini bukan sekadar materi teoretis, melainkan penentu utama hasil akhir pasien di hilir sistem rujukan.

Divisi ini juga menegaskan bahwa kompetensi teknis yang dibahas pada Bab II–IV — skrining, kolposkopi, eksisi, dan penghitungan skor risiko — hanya bermakna klinis penuh bila disertai kompetensi non-teknis: kedisiplinan dokumentasi yang memungkinkan audit rujukan retrospektif, kejujuran profesional untuk mengakui ketidakpastian diagnostik dan merujuk alih-alih menunda observasi tanpa dasar kuat, serta komunikasi empatik pada pasien yang menghadapi ketidakpastian diagnosis onkologis. Ketiga kompetensi non-teknis ini menjadi penilaian implisit dalam evaluasi peserta didik pada rotasi Divisi Onkologi Ginekologi, melengkapi indikator kompetensi teknis pada tabel ringkasan di akhir buku ini.

B. Prinsip Triase Rujukan yang Menentukan Prognosis: Perspektif Bedah Onkologi Ginekologi

Dari sudut pandang bedah onkologi ginekologi, keterlambatan atau ketidaktepatan triase pada dua titik krusial memiliki konsekuensi klinis yang tidak simetris. Pertama, pada lesi serviks: rujukan yang tertunda pada kasus dengan kecurigaan invasi stroma yang samar (misalnya kedalaman invasi borderline pada spesimen LEEP dengan margin tidak jelas) dapat mengubah rencana tata laksana dari prosedur konservatif fertilitas-sparing (trakelektomi radikal) menjadi histerektomi radikal dengan limfadenektomi — sebuah lompatan morbiditas dan dampak fertilitas yang signifikan hanya karena keterlambatan penetapan stadium yang akurat. Prinsip kerja divisi ini adalah bahwa setiap spesimen eksisi lesi HSIL dengan margin endoserviks tidak bebas atau gambaran mikroinvasi yang meragukan harus dianggap sebagai indikasi rujukan default, bukan indikasi observasi lanjut — filosofi "ragu, maka rujuk" yang telah ditegaskan pada Bab III.

Kedua, pada GTN: divisi ini menekankan bahwa kegagalan memantau tren beta-hCG secara ketat pada kasus yang semula diklasifikasikan risiko rendah merupakan penyebab paling umum keterlambatan deteksi resistensi kemoterapi agen tunggal. Pola respons beta-hCG yang tidak mengikuti kurva regresi normal — plateau selama tiga kali pemeriksaan berurutan atau kenaikan pada dua kali pemeriksaan berurutan — merupakan sinyal dini kegagalan terapi yang harus memicu rujukan segera, sebelum skor risiko total secara formal berpindah kategori. Pemantauan tren, bukan hanya nilai absolut satu kali pemeriksaan, adalah keterampilan inti yang ingin ditanamkan divisi ini kepada peserta didik melalui bab ini.

C. Kolaborasi Lintas Divisi pada Kasus Batas Ambang

Divisi Onkologi Ginekologi menekankan bahwa kasus pada titik ambang — mikroinvasi borderline pada spesimen serviks atau GTN dengan skor risiko mendekati ambang 6–7 — sering memerlukan diskusi kasus multidisiplin (tumor board) yang melibatkan patologi anatomi untuk konfirmasi ulang pembacaan histopatologis, radiologi untuk penilaian pencitraan metastasis pada GTN, dan, bila relevan, Divisi Fetomaternal untuk kasus dengan kehamilan berjalan bersamaan (misalnya lesi prakanker serviks yang ditemukan pada kehamilan). Model kolaborasi ini mencerminkan prinsip bahwa batas kewenangan antarjenjang bukan sekadar administratif, melainkan mekanisme jaminan mutu keputusan klinis pada kasus dengan margin ketidakpastian diagnostik tertinggi.

Peran Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi juga relevan pada sebagian kasus tata laksana konservatif lesi prakanker atau GTN risiko rendah pada pasien usia reproduktif dengan keinginan fertilitas kuat, khususnya dalam konseling mengenai potensi dampak prosedur eksisi serviks (risiko inkompetensi serviks dan persalinan prematur pada kehamilan berikutnya) atau dampak kemoterapi agen tunggal terhadap cadangan ovarium. Diskusi lintas divisi semacam ini idealnya terjadi sebelum tindakan definitif dilakukan, bukan sebagai konsultasi reaktif setelah komplikasi muncul, sejalan dengan filosofi triase proaktif yang ditekankan sepanjang buku ini.

D. Ilustrasi Kasus Lapangan

Seorang perempuan usia 38 tahun, P2A0, datang ke Puskesmas untuk skrining IVA rutin dan diperoleh hasil IVA positif dengan bercak putih tebal bertepi tegas pada kuadran jam 6–9 arah posterior serviks. Pasien dirujuk ke SpOG di rumah sakit tipe C untuk kolposkopi. Kolposkopi menunjukkan zona transformasi tervisualisasi penuh (adekuat) dengan gambaran mosaik kasar dan pembuluh darah punctate pada area yang sesuai; biopsi terarah dilakukan pada dua titik. Hasil histopatologi melaporkan CIN 3 tanpa gambaran invasi stroma pada kedua spesimen. Sesuai batas kewenangan Tabel 7 No. 65, SpOG melakukan LEEP di rumah sakit yang sama tanpa rujukan subspesialis. Namun, pemeriksaan histopatologi spesimen LEEP menunjukkan margin endoserviks tidak bebas tumor dengan fokus mencurigakan invasi stroma dini pada kedalaman kurang dari 1 mm — sebuah temuan yang mengubah situasi klinis dari batas kewenangan spesialis umum menjadi indikasi rujukan wajib sesuai prinsip pada Bab III.

Pasien dirujuk ke Divisi Onkologi Ginekologi dengan dokumen lengkap: laporan histopatologi biopsi awal, laporan histopatologi spesimen LEEP, dan catatan kolposkopi. Subspesialis melakukan re-eksisi (cold-knife conization) untuk memastikan status margin dan kedalaman invasi definitif; hasil menunjukkan mikroinvasi stroma 0,8 mm tanpa invasi limfovaskular, sesuai kriteria stadium IA1 FIGO 2018, dengan margin re-eksisi bebas tumor. Mengingat usia pasien dan keinginan mempertahankan fertilitas, serta kriteria stadium IA1 tanpa invasi limfovaskular yang memenuhi syarat tata laksana konservatif, pasien dikelola dengan pemantauan ketat pasca-konisasi (sitologi dan HPV DNA setiap enam bulan) tanpa histerektomi. Kasus ini mengilustrasikan bagaimana rujukan tepat waktu pada titik ambang invasi — bukan penundaan hingga gejala klinis muncul — memungkinkan pasien memperoleh tata laksana paling konservatif yang sesuai dengan stadium sebenarnya.

Kasus kedua mengilustrasikan sisi lain dari filosofi triase: seorang perempuan usia 27 tahun dirujuk ke SpOG enam minggu pascakeguguran mola hidatidosa dengan perdarahan pervaginam persisten dan kadar beta-hCG yang tidak mengalami penurunan sesuai kurva regresi normal pada tiga kali pemeriksaan mingguan berturut-turut (pola plateau). Evaluasi menunjukkan tidak ada bukti metastasis pada pencitraan toraks, uterus sedikit membesar tanpa massa terukur jelas, dan riwayat kehamilan pendahulu adalah mola hidatidosa dengan interval diagnosis 2 bulan. Perhitungan skor FIGO/WHO menghasilkan total 2 (risiko rendah), sehingga SpOG memulai kemoterapi agen tunggal metotreksat sesuai kewenangan Tabel 7 No. 66 dengan pemantauan beta-hCG mingguan. Setelah tiga siklus, tren beta-hCG kembali menunjukkan pola plateau alih-alih penurunan progresif yang diharapkan — sinyal dini resistensi kemoterapi agen tunggal sebagaimana ditekankan pada bagian B di atas. Sesuai prinsip pemantauan tren (bukan menunggu skor risiko berubah kategori secara formal), SpOG segera merujuk pasien ke Divisi Onkologi Ginekologi tanpa menunggu siklus keempat, memungkinkan subspesialis mengevaluasi ulang stadium dan beralih ke rejimen kemoterapi kombinasi sebelum penyakit berkembang ke metastasis yang lebih luas.

Kedua kasus di atas — meskipun berbeda diagnosis dan alur klinis — memiliki struktur pembelajaran yang sama: dalam kedua kasus, kewenangan spesialis umum ditegakkan secara sah pada titik awal (LEEP untuk CIN 3 non-invasif; kemoterapi agen tunggal untuk GTN skor rendah), namun kewaspadaan terhadap sinyal perubahan status klinis — margin tidak bebas dengan kecurigaan invasi pada kasus pertama, pola plateau beta-hCG pada kasus kedua — yang menentukan ketepatan waktu rujukan berikutnya. Divisi Onkologi Ginekologi menggarisbawahi bahwa kompetensi paling kritis yang diuji pada kedua kasus ini bukanlah kompetensi melakukan LEEP atau meresepkan metotreksat itu sendiri, melainkan kompetensi mengenali kapan situasi klinis telah bergeser keluar dari kewenangan awal — sebuah keterampilan yang hanya dapat diasah melalui paparan kasus berulang dan refleksi kasus terstruktur sepanjang masa pendidikan PPDS.

BAB VII   RINGKASAN

A. Poin Kunci

Tabel 7 No. 65–66 Kepkonsil menetapkan dua kompetensi onkologi ginekologi dasar bagi SpOG umum: deteksi dan tata laksana lesi prakanker serviks (non-invasif) serta tata laksana lini pertama GTN risiko rendah. Kedua kompetensi ini merupakan lantai kompetensi minimal, dengan garis rujukan yang jelas ke subspesialis Onkologi Ginekologi pada titik invasi stroma (lesi serviks) atau eskalasi skor risiko FIGO/WHO (GTN).

Tiga modalitas skrining lesi prakanker serviks — IVA, sitologi, dan HPV DNA — memiliki karakteristik sensitivitas, spesifisitas, dan kebutuhan infrastruktur yang berbeda; IVA tetap menjadi modalitas primer nasional untuk fasilitas tingkat pertama, sejalan dengan strategi transisional yang diakui WHO, sementara arah kebijakan jangka panjang mengacu pada target eliminasi 90-70-90 yang mendorong perluasan skrining berbasis HPV DNA.

Prinsip "ragu, maka rujuk" pada titik ambang invasi lesi serviks dan pemantauan tren beta-hCG yang ketat pada GTN merupakan keterampilan klinis inti yang ditekankan Divisi Onkologi Ginekologi, karena ketepatan triase pada titik-titik ini secara langsung menentukan prognosis dan kompleksitas tata laksana pasien di layanan rujukan lanjut.

Kompetensi non-teknis — kedisiplinan dokumentasi, kejujuran profesional mengenai ketidakpastian diagnostik, dan komunikasi empatik pada pasien yang menghadapi ketidakpastian onkologis — melengkapi kompetensi teknis dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari standar praktik yang dituntut Tabel 7 No. 65–66. Peserta didik PPDS tahun III–IV diharapkan mengintegrasikan kedua dimensi kompetensi ini secara konsisten, sebagaimana tercermin pada tabel ringkasan kompetensi dan indikator berikut.

TABEL RINGKASAN KOMPETENSI DAN INDIKATOR

GLOSARIUM

CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)

Neoplasia intraepitel serviks; klasifikasi histopatologis derajat displasia epitel serviks (1–3).

GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia)

Penyakit trofoblas gestasional ganas, mencakup mola invasif, koriokarsinoma, dan tumor trofoblas situs plasenta.

hrHPV (high-risk Human Papillomavirus)

Genotipe HPV berisiko tinggi (terutama 16 dan 18) yang berasosiasi kuat dengan kanker serviks.

IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)

Modalitas skrining kanker serviks berbasis pengamatan visual perubahan warna epitel setelah aplikasi asam asetat.

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)

Prosedur eksisi lesi serviks menggunakan kawat elektrosurgikal berbentuk loop.

Skor risiko FIGO/WHO

Sistem skor prognostik untuk klasifikasi risiko GTN berdasarkan delapan parameter klinis dan laboratoris.

DAFTAR REFERENSI

1. Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.
2. World Health Organization. Global Strategy to Accelerate the Elimination of Cervical Cancer as a Public Health Problem. Geneva: WHO; 2020. who.int/news/item/19-08-2020-world-health-assembly-adopts-global-strategy-to-accelerate-cervical-cancer-elimination
3. World Health Organization. WHO Guideline for Screening and Treatment of Cervical Pre-cancer Lesions for Cervical Cancer Prevention. 2nd ed. Geneva: WHO; 2021. who.int/publications/i/item/9789240030824
4. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). FIGO Cancer Report 2025. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2025;171(Suppl 1).
5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee Statement Number 28: Screening for Cervical Cancer. Washington, DC: ACOG; 2026. acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-statement/articles/2026/07/screening-for-cervical-cancer
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Gestational Trophoblastic Disease. Green-top Guideline No. 38. 3rd ed. London: RCOG; 2020. rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/gestational-trophoblastic-disease-green-top-guideline-no-38/
7. International Confederation of Midwives (ICM). Essential Competencies for Midwifery Practice. The Hague: ICM; 2024. internationalmidwives.org/resources/essential-competencies-for-midwifery-practice/
8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Rencana Kanker Nasional 2024–2034: Strategi Indonesia dalam Upaya Melawan Kanker. Jakarta: Kemenkes RI; 2024.
9. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Rencana Aksi Nasional Eliminasi Kanker Leher Rahim 2023–2030. Jakarta: Kemenkes RI; 2023.
10. Bray F, Laversanne M, Sung H, dkk. Global Cancer Statistics 2022: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2024;74(3):229–263.
11. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia (HOGI). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Kanker Ginekologi. Jakarta: HOGI; 2018.