Pendahuluan

Obstetri patologis dan kegawatdaruratan maternal merupakan salah satu domain klinis dengan kontribusi terbesar terhadap morbiditas dan mortalitas maternal di Indonesia maupun secara global. Berbeda dengan asuhan kehamilan fisiologis yang telah dibahas pada buku tematik B2, buku tematik ini secara khusus membahas kondisi-kondisi yang menyimpang dari perjalanan kehamilan dan persalinan normal — mulai dari komplikasi trimester awal seperti keguguran, mola hidatidosa, dan kehamilan ektopik; spektrum hipertensi dalam kehamilan dari hipertensi gestasional hingga eklampsia; perdarahan antepartum termasuk plasenta previa, solusio plasenta, dan ruptur uteri; perdarahan pascapersalinan dengan atonia uteri sebagai penyebab tersering; hingga kegawatdaruratan yang melibatkan janin, seperti gawat janin, restriksi pertumbuhan intrauterin, hidrops fetalis, dan kematian janin intrauterin.

Kompetensi mengenali secara dini, menegakkan diagnosis dengan tepat, dan melaksanakan tata laksana kegawatdaruratan obstetri secara sistematis merupakan kompetensi inti (core competency) yang wajib dikuasai oleh setiap dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (SpOG), sebagaimana ditetapkan dalam Area Kompetensi 2 Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026. Penguasaan ini tidak berhenti pada tataran teoritis, melainkan harus terwujud dalam kemampuan mengambil keputusan klinis cepat dan tepat pada situasi dengan tekanan waktu tinggi, sering kali dengan sumber daya yang terbatas — sebuah realitas yang dihadapi pelayanan obstetri di berbagai fasilitas kesehatan di Indonesia, dari rumah sakit rujukan tersier hingga fasilitas pelayanan kesehatan primer dan sekunder di daerah dengan akses terbatas.

Buku tematik ini disusun sebagai rujukan pembelajaran terstruktur bagi peserta didik PPDS Obstetri dan Ginekologi tahun II hingga IV, dengan penekanan pada integrasi antara dasar patofisiologi, kriteria diagnosis, dan algoritma tata laksana yang berbasis bukti (evidence-based). Setiap topik dibahas dengan merujuk secara eksplisit pada entri Tabel 7 Kepkonsil yang relevan, disertai kode International Classification of Diseases (ICD) edisi ke-10 (ICD-10) dan edisi ke-11 (ICD-11) untuk mendukung keseragaman dokumentasi dan pelaporan layanan. Sebagai pelengkap — bukan pengganti — standar nasional, setiap bab substantif juga memuat perbandingan dengan pedoman internasional dari World Health Organization (WHO), International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG), dan tinjauan sistematis Cochrane.

Struktur buku ini disusun secara progresif mengikuti perjalanan klinis kehamilan: dimulai dari komplikasi trimester awal (Bab II), berlanjut ke spektrum hipertensi dalam kehamilan (Bab III) yang merupakan kontributor utama mortalitas maternal di Indonesia, perdarahan antepartum dan ruptur uteri (Bab IV), perdarahan pascapersalinan (Bab V), serta kegawatdaruratan obstetri lain yang mencakup gangguan persalinan dan kesejahteraan janin (Bab VI). Bab VII menyajikan sintesis perbandingan standar internasional secara terintegrasi, Bab VIII memuat kontribusi mendalam dari Divisi Fetomaternal, dan Bab IX merangkum keseluruhan pembelajaran dalam buku ini.

1.1   Ruang Lingkup dan Tujuan Pembelajaran

Ruang lingkup buku tematik ini mencakup 24 entri diagnosis dari Tabel 7 Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026, yaitu entri No. 3 hingga No. 16 dan No. 19 hingga No. 28. Entri No. 17 dan No. 18 (robekan perineum derajat I–II dan III–IV) tidak dibahas pada buku ini karena termasuk dalam ruang lingkup buku tematik lain yang membahas trauma jalan lahir dan uroginekologi secara khusus.

Setelah mempelajari buku tematik ini, peserta didik diharapkan mampu: (1) mengenali tanda dan gejala dini setiap kondisi obstetri patologis yang tercakup; (2) menegakkan diagnosis kerja dan diagnosis banding secara sistematis menggunakan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang tepat guna; (3) menyusun rencana tata laksana berjenjang sesuai derajat kegawatan, termasuk kapan harus melakukan stabilisasi, rujukan, atau intervensi definitif segera; (4) mendokumentasikan diagnosis menggunakan kode ICD-10 dan ICD-11 secara akurat; dan (5) menjelaskan posisi standar nasional terhadap pedoman internasional yang relevan.

1.2   Kerangka Kompetensi dan Populasi Prioritas

Tabel 7 Kepkonsil menetapkan bahwa penggunaan klasifikasi ICD-10 dan ICD-11 dalam standar kompetensi dimaksudkan sebagai rujukan untuk mengidentifikasi jenis penyakit dan/atau tindakan secara sistematis dan terstandar, guna mendukung keseragaman terminologi, pencatatan, serta pelaporan layanan kesehatan, dan tidak dimaksudkan untuk menetapkan atau membatasi kewenangan profesi Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan.

Tabel di bawah ini merangkum peta kompetensi 24 entri diagnosis yang menjadi cakupan buku tematik ini, sebagai rujukan cepat sebelum pembahasan mendalam pada bab-bab berikutnya.

Komplikasi Trimester Awal

Trimester awal kehamilan (usia gestasi hingga 13 minggu 6 hari) merupakan periode dengan risiko komplikasi tersendiri, mencakup kegagalan kehamilan (keguguran), kelainan trofoblastik (mola hidatidosa), implantasi ektopik, hingga gangguan metabolik-endokrin yang berat (hiperemesis gravidarum). Meskipun sebagian besar kondisi ini tidak selalu mengancam nyawa secara langsung, keterlambatan diagnosis dan tata laksana dapat menimbulkan komplikasi serius, termasuk perdarahan masif, infeksi, dan pada kehamilan ektopik yang ruptur — kegawatdaruratan bedah dengan risiko mortalitas tinggi.

2.1   Keguguran (Miscarriage)

Keguguran (abortus) didefinisikan sebagai berakhirnya kehamilan secara spontan sebelum janin mampu hidup di luar kandungan, secara konvensional sebelum usia gestasi 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Tabel 7 No. 3 Kepkonsil mencakup spektrum keguguran ancaman (threatened), inkomplet (incomplete), dan sedang berlangsung (inevitable), dengan kode ICD-10 O20.0 (perdarahan pada kehamilan muda/ancaman keguguran), O03.4 (keguguran inkomplet tanpa komplikasi), dan O03.9 (keguguran tidak lengkap/lengkap tanpa penyulit); serta ICD-11 JA00, JA40.0, JA03, dan JA04.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis perdarahan pervaginam disertai atau tanpa nyeri perut bagian bawah pada kehamilan yang telah dikonfirmasi, pemeriksaan status serviks (tertutup pada keguguran ancaman, terbuka dengan jaringan pada keguguran inkomplet atau sedang berlangsung), dan konfirmasi ultrasonografi transvaginal untuk menilai viabilitas kehamilan, adanya sisa hasil konsepsi, serta menyingkirkan kehamilan ektopik sebagai diagnosis banding penting. Kadar beta-human chorionic gonadotropin (β-hCG) serial berperan pada kasus dengan usia gestasi belum jelas secara ultrasonografi.

Tata laksana disesuaikan dengan jenis keguguran: keguguran ancaman umumnya ditata laksana secara ekspektatif dengan edukasi tanda bahaya; keguguran inkomplet atau sedang berlangsung memerlukan evakuasi hasil konsepsi — baik secara medikamentosa (misoprostol), aspirasi vakum manual (AVM), maupun kuretase — disesuaikan dengan kondisi klinis, ketersediaan fasilitas, dan preferensi pasien setelah konseling. Pada kasus dengan tanda infeksi (keguguran septik) atau perdarahan masif, stabilisasi hemodinamik dan evakuasi segera menjadi prioritas kegawatdaruratan.

2.2   Mola Hidatidosa (Hydatidiform Mole)

Mola hidatidosa merupakan bentuk penyakit trofoblas gestasional jinak, ditandai proliferasi abnormal jaringan trofoblas dengan degenerasi hidropik vili korialis. Tabel 7 No. 4 Kepkonsil mencakup mola hidatidosa tanpa penyulit dengan kode ICD-10 O01.9 dan ICD-11 JA02.

Gambaran klinis klasik meliputi perdarahan pervaginam pada trimester awal, ukuran uterus yang lebih besar dari usia gestasi, kadar β-hCG yang sangat tinggi, hiperemesis gravidarum berat, dan pada sebagian kasus disertai gejala hipertiroid akibat aktivitas thyroid-stimulating hormone-like dari β-hCG. Ultrasonografi menunjukkan gambaran khas "badai salju" (snowstorm pattern) tanpa struktur janin pada mola komplet, atau disertai jaringan janin/amnion pada mola parsial.

Tata laksana utama adalah evakuasi uterus segera melalui AVM atau kuretase suction dengan pemantauan ketat perdarahan, dilanjutkan pemantauan kadar β-hCG serial hingga negatif sebanyak tiga kali berturut-turut untuk mendeteksi dini kemungkinan penyakit trofoblas gestasional persisten atau keganasan (koriokarsinoma), yang memerlukan rujukan ke Divisi Onkologi Ginekologi. Kontrasepsi efektif selama masa pemantauan wajib diedukasikan untuk menghindari kerancuan interpretasi kadar β-hCG akibat kehamilan baru.

2.3   Kehamilan Ektopik (Ectopic Pregnancy)

Kehamilan ektopik adalah implantasi hasil konsepsi di luar kavum uteri, tersering pada tuba falopii (ampula), namun dapat pula terjadi pada bekas luka seksio sesarea, serviks, kornu, ovarium, atau kavum abdomen. Tabel 7 No. 5 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O00.9 dan ICD-11 JA01, dengan keterangan populasi prioritas berupa kehamilan abnormal berisiko perdarahan.

Kehamilan ektopik merupakan salah satu kegawatdaruratan bedah obstetri paling kritis karena potensi ruptur yang menimbulkan perdarahan intraabdomen masif secara mendadak. Trias klasik berupa nyeri perut, amenore, dan perdarahan pervaginam abnormal tidak selalu muncul lengkap; kecurigaan tinggi wajib dipertahankan pada setiap perempuan usia reproduksi dengan tes kehamilan positif dan nyeri perut, terutama dengan faktor risiko riwayat penyakit radang panggul, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim, riwayat bedah tuba, atau kehamilan hasil teknologi reproduksi berbantu.

Diagnosis ditegakkan melalui kombinasi kadar β-hCG kuantitatif serial (kenaikan suboptimal dibandingkan kehamilan intrauterin normal), ultrasonografi transvaginal untuk mencari kantung kehamilan intrauterin (discriminatory zone β-hCG umumnya 1.500–2.000 mIU/mL pada kehamilan tunggal), dan identifikasi massa adneksa ekstrauterin atau cairan bebas pelvis yang mengarah pada ruptur. Pada kondisi hemodinamik tidak stabil dengan kecurigaan ruptur, laparotomi atau laparoskopi eksplorasi emergensi tidak boleh ditunda oleh pemeriksaan penunjang tambahan.

Tata laksana bergantung pada stabilitas hemodinamik, ukuran dan lokasi massa ektopik, kadar β-hCG, serta keinginan fertilitas pasien: tata laksana ekspektatif pada kasus terpilih dengan kadar β-hCG rendah dan menurun spontan; tata laksana medikamentosa dengan metotreksat dosis tunggal atau bertahap pada kasus stabil tanpa tanda ruptur dan memenuhi kriteria eligibilitas; serta tata laksana bedah — salpingostomi atau salpingektomi, secara laparoskopik pada kasus stabil atau laparotomi emergensi pada kasus ruptur dengan syok hemoragik.

2.4   Hiperemesis Gravidarum

Hiperemesis gravidarum adalah mual-muntah berat pada kehamilan yang menyebabkan dehidrasi, gangguan elektrolit, ketosis, dan penurunan berat badan bermakna (umumnya lebih dari 5% berat badan sebelum hamil), berbeda dari mual-muntah fisiologis kehamilan yang tercakup dalam kategori masalah ringan kehamilan. Tabel 7 No. 6 Kepkonsil mencantumkan kode ICD-10 O21.0 dan O21.1 serta ICD-11 JA60 dan JA60.1, dengan keterangan sebagai mual-muntah berat pada awal kehamilan.

Penegakan diagnosis memerlukan penyingkiran penyebab lain mual-muntah berat, termasuk mola hidatidosa, gastroenteritis, tirotoksikosis, dan kelainan hepatobilier. Penilaian derajat keparahan dapat menggunakan skor Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) sebagai alat bantu standar klinis internasional.

Tata laksana berjenjang meliputi modifikasi diet dan gaya hidup pada kasus ringan; antiemetik lini pertama seperti piridoksin dengan atau tanpa doksilamin, serta antihistamin; hingga rawat inap dengan rehidrasi intravena, koreksi elektrolit, dan antiemetik parenteral (metoklopramid, ondansetron, atau prometazin) pada kasus berat yang tidak responsif terapi oral. Pemantauan keton urin dan berat badan menjadi indikator respons terapi, serta kewaspadaan terhadap risiko ensefalopati Wernicke pada kasus berkepanjangan yang memerlukan suplementasi tiamin sebelum pemberian dekstrosa.

Hipertensi dalam Kehamilan

Spektrum hipertensi dalam kehamilan merupakan salah satu penyumbang utama morbiditas dan mortalitas maternal di Indonesia. Berdasarkan data Maternal Perinatal Death Notification (MPDN) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2023, eklampsia menyumbang sekitar 23% dari seluruh penyebab langsung kematian ibu secara nasional, menjadikannya penyebab tunggal terbesar kedua setelah kelompok penyebab lain-lain, dan sedikit melampaui kontribusi perdarahan (20%) pada tahun tersebut [9]. Secara global, preeklampsia diperkirakan menyulitkan 2–8% kehamilan, dengan gangguan hipertensi bertanggung jawab atas sekitar 16% kematian ibu di negara berpenghasilan tinggi dan proporsi yang jauh lebih besar di kawasan Amerika Latin serta Afrika dan Asia [4]. Kondisi ini membentuk spektrum berkelanjutan mulai dari hipertensi gestasional tanpa proteinuria, preeklampsia, preeklampsia dengan gejala berat, hingga eklampsia sebagai manifestasi paling berat berupa kejang. Pengenalan dini dan tata laksana yang tepat sesuai derajat keparahan merupakan kompetensi krusial yang wajib dikuasai setiap SpOG.

3.1   Spektrum Hipertensi Gestasional–Preeklampsia–Eklampsia

Tabel 7 Kepkonsil menetapkan empat entri berjenjang pada spektrum ini. No. 7, Hipertensi dalam Kehamilan (ICD-10 O13; ICD-11 JA23), didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan/atau diastolik ≥90 mmHg yang timbul setelah usia gestasi 20 minggu tanpa disertai proteinuria atau tanda disfungsi organ target. No. 8, Preeklampsia (ICD-10 O14.9; ICD-11 JA24.0), adalah hipertensi gestasional yang disertai proteinuria bermakna (≥300 mg/24 jam atau rasio protein-kreatinin urin ≥0,3, atau dipstik ≥1+ pada keterbatasan pemeriksaan kuantitatif) atau, bila proteinuria tidak ada, disertai tanda disfungsi organ lain seperti trombositopenia, gangguan fungsi ginjal atau hati, edema paru, atau gejala neurologis/visual.

No. 9, Preeklampsia dengan Gejala Berat (ICD-10 O14.1; ICD-11 JA24.1), ditandai satu atau lebih kriteria berat: tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau diastolik ≥110 mmHg, trombositopenia <100.000/µL, gangguan fungsi hati dengan peningkatan transaminase bermakna disertai nyeri epigastrium/kuadran kanan atas persisten, insufisiensi ginjal progresif (kreatinin serum >1,1 mg/dL atau dua kali lipat baseline), edema paru, atau gejala serebral/visual baru (nyeri kepala tidak responsif analgesik, gangguan penglihatan). No. 10, Eklampsia (ICD-10 O15.9; ICD-11 JA25), adalah kejang tonik-klonik umum atau koma yang timbul pada perempuan dengan preeklampsia, tanpa penyebab neurologis lain yang dapat menjelaskannya — merupakan kegawatdaruratan obstetri dengan risiko mortalitas maternal dan perinatal tinggi.

Patofisiologi spektrum ini berpusat pada gangguan invasi trofoblas ke arteri spiralis sehingga terjadi remodeling vaskular plasenta yang tidak adekuat, memicu pelepasan faktor antiangiogenik (seperti soluble fms-like tyrosine kinase-1/sFlt-1) yang mengganggu fungsi endotel sistemik ibu, menimbulkan vasospasme, peningkatan permeabilitas kapiler, dan aktivasi sistem koagulasi — menjelaskan manifestasi multiorgan yang khas pada preeklampsia berat.

3.2   Tata Laksana Kegawatdaruratan

Tata laksana hipertensi gestasional tanpa gejala berat mengutamakan pemantauan rawat jalan ketat dengan penilaian tekanan darah, proteinuria, dan kesejahteraan janin berkala, serta pertimbangan terminasi kehamilan pada usia aterm (37–39 minggu) tanpa indikasi perburukan sebelumnya.

Pada preeklampsia dengan gejala berat, tata laksana kegawatdaruratan mencakup tiga pilar utama. Pertama, stabilisasi tekanan darah menggunakan antihipertensi kerja cepat — nifedipin oral kerja singkat, labetalol intravena, atau hidralazin intravena — dengan target penurunan bertahap untuk mencegah hipoperfusi uteroplasenta akut, bukan normalisasi mendadak. Kedua, pencegahan dan tata laksana kejang menggunakan magnesium sulfat sebagai agen pilihan utama, diberikan sebagai dosis muatan diikuti dosis rumatan intravena atau intramuskular, dengan pemantauan ketat tanda toksisitas (refleks patela, frekuensi napas, produksi urin) mengingat rentang terapeutik yang sempit. Ketiga, penetapan waktu dan cara persalinan sebagai tata laksana definitif — persalinan merupakan satu-satunya terapi kuratif preeklampsia — dengan pertimbangan usia gestasi, derajat keparahan, dan kondisi janin, disertai pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin bila usia gestasi preterm dan persalinan dapat ditunda 24–48 jam dengan aman.

Pada eklampsia, prioritas kegawatdaruratan adalah memastikan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC) aman, mencegah cedera saat kejang, pemberian magnesium sulfat segera untuk mencegah kejang berulang, stabilisasi tekanan darah, dan persiapan persalinan segera setelah kondisi ibu stabil — tanpa menunggu kejang berhenti total apabila terdapat indikasi kegawatan janin bersamaan. Rujukan ke fasilitas dengan kemampuan perawatan intensif maternal dan neonatal wajib dipertimbangkan sejak dini pada kasus berat.

3.3   Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Perdarahan Antepartum dan Ruptur Uteri

Perdarahan antepartum — perdarahan pervaginam setelah usia gestasi 20 minggu dan sebelum persalinan — merupakan kegawatdaruratan obstetri yang menuntut penilaian cepat dan sistematis, karena etiologinya (plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri) memiliki implikasi tata laksana yang sangat berbeda namun sama-sama berpotensi mengancam nyawa ibu dan janin. Riwayat seksio sesarea sebelumnya merupakan faktor risiko penting yang menghubungkan beberapa kondisi dalam bab ini, khususnya plasenta previa/akreta dan ruptur uteri.

4.1   Kehamilan dengan Riwayat Seksio Sesarea

Tabel 7 No. 11 Kepkonsil mencakup kehamilan dengan riwayat seksio sesarea (ICD-10 O34.2; ICD-11 JA84.2 dan JB0D.6), dengan keterangan populasi prioritas berupa risiko ruptur uteri yang memerlukan pemantauan ketat selama persalinan.

Peningkatan angka seksio sesarea di Indonesia menjadikan kelompok ini populasi prioritas yang terus bertambah; tren dan distribusi terkininya sebaiknya dirujuk pada data terbaru Kementerian Kesehatan RI dan registri Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI) di masing-masing wilayah. Konseling antenatal wajib mencakup penilaian kelayakan percobaan persalinan pervaginam pasca seksio sesarea (trial of labor after cesarean/TOLAC) versus seksio sesarea elektif berulang, mempertimbangkan jumlah dan jenis insisi rahim sebelumnya, indikasi seksio sesarea terdahulu, interval antar kehamilan, serta ketersediaan fasilitas untuk penanganan emergensi bila terjadi ruptur uteri selama persalinan pervaginam yang dicoba. Pemantauan ketat pola denyut jantung janin dan tanda ruptur uteri (nyeri perut mendadak, perubahan pola kontraksi, perdarahan pervaginam, perubahan hemodinamik ibu) menjadi kunci keselamatan pada persalinan pervaginam kelompok ini.

4.2   Plasenta Previa dan Plasenta Letak Rendah

Plasenta previa adalah implantasi plasenta yang menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum, sedangkan plasenta letak rendah berimplantasi dekat namun tidak menutupi ostium. Tabel 7 No. 12 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O44.1 dan ICD-11 JA8B.Z, dengan keterangan sebagai penyebab perdarahan antepartum pada trimester 2–3.

Gambaran klinis khas berupa perdarahan pervaginam berwarna merah segar, tanpa nyeri (painless), yang dapat berulang dan bertambah berat pada kehamilan lanjut atau saat persalinan. Diagnosis ditegakkan melalui ultrasonografi transvaginal — modalitas dengan akurasi lebih tinggi dibandingkan transabdominal untuk menentukan jarak tepi plasenta terhadap ostium uteri internum — dan wajib menghindari pemeriksaan dalam digital pada kecurigaan plasenta previa sebelum lokasi plasenta dikonfirmasi, karena berisiko memicu perdarahan masif.

Tata laksana bergantung pada usia gestasi, derajat perdarahan, dan stabilitas hemodinamik: tata laksana ekspektatif dengan rawat inap observasi, kortikosteroid untuk pematangan paru janin bila preterm, dan persiapan darah pada kasus perdarahan ringan-sedang dengan kondisi ibu-janin stabil; sedangkan seksio sesarea emergensi diindikasikan pada perdarahan masif atau tanda gawat janin. Persalinan pervaginam dikontraindikasikan pada plasenta previa totalis; seksio sesarea terjadwal pada usia gestasi 36–37 minggu menjadi tata laksana definitif standar pada kasus stabil. Kewaspadaan terhadap spektrum plasenta akreta wajib ditingkatkan pada pasien dengan plasenta previa dan riwayat seksio sesarea sebelumnya, mengingat risiko perdarahan katastrofik saat persalinan.

4.3   Ruptur Uteri

Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus secara komplet (melibatkan seluruh lapisan miometrium hingga peritoneum viseral) atau parsial (dehisensi), paling sering terjadi pada bekas luka seksio sesarea sebelumnya, namun dapat pula terjadi pada uterus tanpa jaringan parut akibat trauma atau persalinan macet yang tidak tertangani. Tabel 7 No. 13 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O71.1 dan ICD-11 JB0A.0 serta JB0A.1, dengan keterangan sebagai kegawatdaruratan obstetri berisiko mortalitas tinggi.

Tanda dan gejala meliputi nyeri perut mendadak dan hebat (sering digambarkan berbeda dari nyeri kontraksi sebelumnya), perubahan atau hilangnya pola kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, teraba bagian janin secara abnormal mudah melalui dinding perut, hilangnya penurunan bagian terbawah janin yang sebelumnya sudah turun, pola denyut jantung janin abnormal mendadak (bradikardia berat/deselerasi memanjang), hingga syok hipovolemik pada ibu. Kecurigaan klinis harus tinggi pada persalinan dengan riwayat seksio sesarea atau bekas operasi uterus lain yang mengalami perburukan mendadak.

Ruptur uteri adalah kegawatdaruratan bedah mutlak: laparotomi emergensi segera untuk melahirkan janin, mengontrol perdarahan, dan memperbaiki (repair) atau — bila kerusakan luas dan perdarahan tidak terkendali — histerektomi, disertai resusitasi cairan dan transfusi darah agresif. Keterlambatan diagnosis dan tindakan berkorelasi langsung dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas maternal-perinatal.

4.4   Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta yang berimplantasi normal dari dinding uterus sebelum janin lahir, menimbulkan perdarahan retroplasenta yang dapat tersembunyi (concealed) atau tampak keluar (revealed). Tabel 7 No. 15 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O45.9 dan ICD-11 JA8C.Z, dengan keterangan sebagai perdarahan antepartum berisiko fetal-maternal.

Gambaran klinis klasik berupa nyeri perut mendadak dan menetap, uterus tegang seperti papan ("woody hard"), perdarahan pervaginam berwarna gelap (dapat minimal meski solusio luas bila perdarahan tersembunyi), dan pola denyut jantung janin abnormal hingga kematian janin pada kasus berat. Faktor risiko meliputi hipertensi dalam kehamilan (termasuk preeklampsia), riwayat solusio plasenta sebelumnya, trauma abdomen, penggunaan zat (kokain, tembakau), ketuban pecah dini, dan kehamilan multipel. Diagnosis utamanya klinis; ultrasonografi memiliki sensitivitas terbatas untuk mendeteksi solusio namun tetap berguna menyingkirkan plasenta previa sebagai diagnosis banding dan menilai kesejahteraan janin.

Tata laksana ditentukan derajat keparahan dan kondisi janin: pada solusio ringan dengan janin dan ibu stabil serta usia gestasi preterm, tata laksana ekspektatif dengan pemantauan ketat dapat dipertimbangkan; pada solusio berat, gawat janin, atau kematian janin intrauterin dengan ibu tidak stabil, persalinan segera — seksio sesarea emergensi pada kasus dengan janin hidup dan gawat janin, atau persalinan pervaginam dipercepat bila sudah dekat dan kondisi memungkinkan pada kasus kematian janin — disertai resusitasi agresif dan kewaspadaan terhadap koagulopati konsumtif (disseminated intravascular coagulation/DIC) yang merupakan komplikasi serius solusio plasenta berat.

4.5   Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Perdarahan Pascapersalinan dan Atonia Uteri

Perdarahan pascapersalinan (postpartum hemorrhage/PPH) tetap menjadi penyebab utama kematian maternal langsung secara global. Pedoman Konsolidasi WHO–FIGO–ICM tentang PPH (2025) mencatat bahwa perdarahan pascapersalinan menyumbang hampir seperlima dari seluruh kematian ibu di dunia, dan merupakan penyebab utama kematian maternal di sebagian besar negara berpenghasilan rendah [1]. Data MPDN Kementerian Kesehatan RI tahun 2023 mencatat perdarahan sebagai penyebab langsung sekitar 20% kematian ibu di Indonesia, menempatkannya sebagai kontributor utama ketiga setelah kelompok penyebab lain-lain dan eklampsia [9]. Penguasaan algoritma tata laksana PPH berjenjang dan cepat merupakan kompetensi yang wajib dikuasai setiap SpOG tanpa terkecuali, mengingat perdarahan pascapersalinan dapat terjadi pada persalinan dengan risiko rendah sekalipun.

5.1   Atonia Uteri dan Perdarahan Pascapersalinan

Atonia uteri — kegagalan miometrium berkontraksi adekuat setelah pelahiran plasenta — merupakan penyebab tersering PPH, mencakup lebih dari separuh kasus. Tabel 7 No. 14 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O72.1 dan ICD-11 JA43.1, dengan keterangan sebagai penyebab perdarahan pascapersalinan.

Faktor risiko atonia uteri dapat dikelompokkan mengikuti kerangka "4T" penyebab PPH: Tone (atonia — overdistensi uterus akibat polihidramnion, kehamilan multipel, makrosomia; persalinan lama; korioamnionitis; multiparitas tinggi), Tissue (sisa jaringan plasenta atau bekuan), Trauma (laserasi jalan lahir, ruptur uteri, inversio uteri), dan Thrombin (gangguan koagulasi). Diagnosis PPH ditegakkan berdasarkan estimasi kehilangan darah ≥500 mL pada persalinan pervaginam atau ≥1000 mL pada seksio sesarea, atau kehilangan darah dengan tanda gangguan hemodinamik pada volume berapa pun.

Tata laksana kegawatdaruratan PPH akibat atonia mengikuti pendekatan berjenjang: manajemen aktif kala tiga (uterotonika profilaksis, peregangan tali pusat terkendali, masase fundus) sebagai pencegahan utama; identifikasi cepat penyebab menggunakan kerangka 4T disertai resusitasi cairan dan aktivasi protokol PPH tim multidisiplin; uterotonika lini pertama (oksitosin) dilanjutkan uterotonika lini kedua (metilergometrin, misoprostol, atau karbetosin/asam traneksamat sesuai ketersediaan dan kontraindikasi) bila atonia menetap; kompresi bimanual uterus dan tamponade balon intrauterin sebagai tindakan mekanis sementara; hingga intervensi bedah berjenjang — jahitan kompresi uterus (seperti teknik B-Lynch), ligasi arteri uterina atau arteri iliaka interna, embolisasi arteri uterina bila fasilitas tersedia, dan histerektomi sebagai tindakan penyelamat nyawa terakhir bila seluruh upaya konservasi uterus gagal mengendalikan perdarahan. Pedoman Konsolidasi WHO–FIGO–ICM (2025) menekankan pentingnya pengukuran kehilangan darah secara objektif menggunakan alat kalibrasi (misalnya kantong penampung darah) dibandingkan estimasi visual semata, serta penerapan bundel respons pertama (first-response treatment bundle) yang menggabungkan uterotonika, asam traneksamat, cairan intravena, kompresi uterus, dan pemeriksaan jalan lahir secara simultan dalam satu paket tindakan terstruktur [1].

5.2   Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah kegagalan pelahiran plasenta dalam 30 menit setelah kelahiran janin pada manajemen aktif kala tiga, akibat plasenta yang belum terlepas sepenuhnya (retensio plasenta parsial/komplet) atau telah terlepas namun terperangkap di dalam kavum uteri (plasenta inkarserata). Tabel 7 No. 16 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O73.0 dan O73.1 serta ICD-11 JA43.0 dan JB0B, dengan keterangan sebagai penyebab perdarahan postpartum yang memerlukan intervensi segera.

Diagnosis banding penting yang wajib disingkirkan adalah spektrum plasenta akreta (accreta, increta, percreta) — invasi abnormal vili korialis ke miometrium — yang harus dicurigai bila terdapat kegagalan pelepasan plasenta disertai riwayat seksio sesarea atau bedah uterus sebelumnya, karena upaya pelepasan manual paksa pada plasenta akreta berisiko menimbulkan perdarahan katastrofik dan perforasi uterus.

Tata laksana standar adalah pelepasan plasenta manual (manual removal of placenta) dengan analgesia/anestesi adekuat dan profilaksis antibiotik, disertai uterotonika untuk membantu kontraksi uterus pascatindakan. Pada kecurigaan plasenta akreta, tindakan dialihkan ke tata laksana bedah terencana melibatkan tim multidisiplin (obstetri, anestesi, bank darah, dan bila diperlukan bedah vaskular/urologi) mengingat tingginya risiko perdarahan masif yang memerlukan histerektomi.

5.3   Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Kegawatdaruratan Obstetri Lain

Bab ini membahas kelompok kegawatdaruratan obstetri lain yang tidak termasuk dalam kategori komplikasi trimester awal, hipertensi, maupun perdarahan — mencakup trauma jalan lahir, gangguan kemajuan persalinan, persalinan preterm dan ketuban pecah dini, serta kegawatdaruratan yang berpusat pada kesejahteraan janin dan kehamilan multipel. Kelompok kondisi ini menuntut kompetensi pengambilan keputusan lintas-disiplin antara obstetri dan neonatologi, mengingat dampaknya yang sering kali langsung memengaruhi luaran perinatal.

6.1   Robekan Serviks

Robekan serviks adalah laserasi pada serviks uteri yang terjadi selama proses persalinan pervaginam, dapat berdiri sendiri atau menyertai persalinan operatif (ekstraksi vakum atau forsep) dan persalinan presipitatus. Tabel 7 No. 19 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O71.3 dan ICD-11 JB0A.3, dengan keterangan sebagai trauma serviks pada persalinan pervaginam.

Kecurigaan robekan serviks harus ditegakkan pada setiap perdarahan pervaginam persisten pascasalin dengan uterus berkontraksi baik (menyingkirkan atonia sebagai penyebab), sehingga eksplorasi jalan lahir sistematis menggunakan spekulum dan forsep cincin (ring forceps) untuk memeriksa keliling serviks secara menyeluruh menjadi langkah wajib pada setiap kecurigaan perdarahan dari sumber selain uterus. Tata laksana berupa penjahitan laserasi dengan visualisasi dan pencahayaan adekuat, memastikan titik jahitan pertama berada di atas apeks robekan untuk mengontrol pembuluh darah yang mungkin retraksi ke proksimal.

6.2   Persalinan Macet (Distosia)

Persalinan macet atau distosia adalah kemajuan persalinan yang abnormal — baik pada fase laten memanjang, fase aktif dengan laju dilatasi serviks lebih lambat dari yang diharapkan, maupun kala dua memanjang — akibat gangguan pada satu atau lebih dari tiga komponen persalinan: power (kontraksi uterus tidak adekuat), passenger (janin — malposisi, malpresentasi, makrosomia), atau passage (panggul sempit, kelainan jalan lahir lunak). Tabel 7 No. 20 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O66.9 dan ICD-11 JB06.0.

Evaluasi sistematis wajib menilai ketiga komponen tersebut menggunakan partograf sebagai alat pemantauan standar untuk deteksi dini penyimpangan kemajuan persalinan dari garis waspada. Tata laksana disesuaikan penyebab yang teridentifikasi: augmentasi oksitosin pada kontraksi tidak adekuat dengan panggul dan janin adekuat; persalinan operatif pervaginam (vakum/forsep) pada kala dua memanjang dengan kepala janin sudah cukup turun dan memenuhi syarat; atau seksio sesarea pada disproporsi sefalopelvik, malposisi/malpresentasi yang tidak dapat dikoreksi, atau kegagalan kemajuan persalinan meski augmentasi adekuat.

6.3   Persalinan Preterm dan Ketuban Pecah Dini

Kelompok ini mencakup tiga entri Tabel 7 yang saling berkaitan erat. No. 21, Persalinan Preterm (ICD-10 O60; ICD-11 JB00), adalah persalinan yang dimulai sebelum usia gestasi 37 minggu lengkap, dengan keterangan populasi prioritas berupa morbiditas neonatal tinggi. No. 22, Ketuban Pecah Sebelum Persalinan/Pre-labor Rupture of Membranes (ICD-10 O42.9; ICD-11 JA89), adalah pecahnya selaput ketuban sebelum onset persalinan pada usia gestasi berapa pun, berisiko infeksi intrauterin. No. 23, Ketuban Pecah pada Kehamilan Preterm/ Preterm Premature Rupture of Membranes (ICD-10 O42.9 dan O60; ICD-11 JA89.3), adalah kombinasi ketuban pecah dini pada usia gestasi preterm — menggabungkan risiko infeksi dan prematuritas sekaligus.

Tata laksana persalinan preterm mengancam mencakup pemberian kortikosteroid antenatal untuk pematangan paru janin pada usia gestasi 24–34 minggu (hingga 36+6 minggu pada kondisi tertentu sesuai penilaian klinis), magnesium sulfat untuk neuroproteksi janin pada usia gestasi di bawah 32 minggu bila persalinan preterm diperkirakan terjadi dalam 24 jam. Tinjauan sistematis Cochrane terbaru menegaskan bahwa magnesium sulfat antenatal pada kehamilan berisiko preterm menurunkan kejadian palsi serebral serta luaran gabungan kematian atau palsi serebral pada anak, dan kemungkinan besar juga menurunkan kejadian perdarahan intraventrikular berat pada bayi [8]. Tata laksana dilengkapi tokolisis jangka pendek untuk menunda persalinan guna memungkinkan pemberian kortikosteroid penuh dan rujukan bila diperlukan, serta profilaksis antibiotik untuk pencegahan infeksi streptokokus grup B intrapartum sesuai indikasi.

Pada ketuban pecah dini, tata laksana bergantung usia gestasi: pada kehamilan aterm, induksi persalinan dini umumnya direkomendasikan untuk mengurangi risiko infeksi; pada kehamilan preterm tanpa tanda infeksi atau gawat janin, tata laksana ekspektatif dengan pemantauan ketat tanda korioamnionitis, kortikosteroid, dan antibiotik profilaksis (umumnya regimen berbasis eritromisin/ampisilin) untuk memperpanjang periode laten dan menurunkan morbiditas neonatal terkait infeksi dan prematuritas.

6.4   Gawat Janin dan Gangguan Kesejahteraan Janin

Kelompok ini mencakup tiga entri Tabel 7. No. 24, Gawat Janin (ICD-10 O68.9; ICD-11 KB20 dan JA86.2), adalah gangguan oksigenasi janin yang teridentifikasi melalui pola denyut jantung janin abnormal (bradikardia, takikardia, variabilitas menurun, deselerasi lambat atau variabel berulang) yang mengindikasikan kebutuhan tindakan segera. No. 25, Janin Kecil untuk Masa Kehamilan/Small for Gestational Age (ICD-10 P05.1; ICD-11 KA20.0 dan JA86.4), mencerminkan restriksi pertumbuhan intrauterin dengan risiko morbiditas neonatal. No. 26, Hidrops Fetalis (ICD-10 P83.2; ICD-11 JA86.1), adalah akumulasi cairan abnormal pada dua atau lebih kompartemen janin (asites, efusi pleura, efusi perikardium, edema kulit), dapat bersifat imun (isoimunisasi Rhesus) maupun nonimun (kelainan kardiak, kromosom, infeksi kongenital, atau anemia janin lain).

Tata laksana gawat janin intrapartum meliputi resusitasi intrauterin (reposisi ibu ke posisi lateral, koreksi hipotensi, penghentian sementara oksitosin bila hiperstimulasi, pemberian oksigen ibu, amnioinfusi pada kompresi tali pusat terpilih) diikuti evaluasi ulang pola denyut jantung janin; kegagalan perbaikan atau pola yang mengancam (kategori III) merupakan indikasi persalinan segera, umumnya seksio sesarea emergensi. Tata laksana janin kecil untuk masa kehamilan berfokus pada identifikasi etiologi (insufisiensi plasenta, kelainan kromosom, infeksi kongenital), pemantauan pertumbuhan serial dan doppler arteri umbilikalis, serta penentuan waktu persalinan optimal berdasarkan keseimbangan risiko prematuritas versus risiko kematian janin intrauterin akibat insufisiensi plasenta progresif. Hidrops fetalis memerlukan evaluasi etiologi menyeluruh melibatkan Divisi Fetomaternal, dengan tata laksana spesifik bergantung penyebab — misalnya transfusi intrauterin pada anemia janin berat akibat isoimunisasi.

6.5   Kematian Janin Intrauterin

Kematian janin intrauterin (intra-uterine fetal death/IUFD) adalah kematian janin sebelum pelahiran lengkap, konvensional pada usia gestasi ≥20 minggu atau berat janin ≥500 gram. Tabel 7 No. 27 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O36.4 dan P95 serta ICD-11 JA86.3 dan KD3B.

Konfirmasi diagnosis dilakukan melalui ultrasonografi yang menunjukkan tidak adanya aktivitas jantung janin. Evaluasi etiologi menyeluruh — meliputi anamnesis faktor risiko, pemeriksaan plasenta dan tali pusat pascasalin, autopsi janin bila disetujui keluarga, pemeriksaan kariotipe, serta skrining infeksi dan koagulopati ibu — penting dilakukan untuk konseling risiko kehamilan berikutnya, meski pada sebagian kasus etiologi tetap tidak dapat diidentifikasi.

Tata laksana persalinan pada IUFD mempertimbangkan usia gestasi, riwayat obstetri (termasuk riwayat seksio sesarea), dan kondisi ibu: induksi persalinan dengan misoprostol atau agen pematangan serviks lain umumnya menjadi pilihan pada sebagian besar kasus, dengan seksio sesarea dipertimbangkan hanya atas indikasi obstetri spesifik. Dukungan psikologis dan konseling duka cita (bereavement counseling) merupakan komponen tata laksana esensial yang tidak boleh diabaikan, mengingat dampak emosional mendalam kehilangan kehamilan pada ibu dan keluarga.

6.6   Kehamilan Multipel Tanpa Komplikasi

Kehamilan multipel (gemelli atau lebih) memiliki risiko komplikasi maternal dan perinatal yang secara inheren lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal, sehingga meski tanpa penyulit tetap tergolong populasi prioritas dalam pemantauan intensif. Tabel 7 No. 28 Kepkonsil menetapkan kode ICD-10 O30.9 dan ICD-11 JA80 serta KA01.5.

Penentuan korionisitas dan amnionisitas pada trimester awal melalui ultrasonografi merupakan langkah kunci yang menentukan strategi pemantauan selanjutnya, karena kehamilan monokorionik memiliki risiko komplikasi spesifik (sindrom transfusi antar-janin/ twin-to-twin transfusion syndrome) yang menuntut pemantauan ultrasonografi lebih sering dibandingkan kehamilan dikorionik. Pemantauan antenatal mencakup penilaian pertumbuhan janin serial untuk deteksi dini diskordansi pertumbuhan, skrining preeklampsia (risiko meningkat pada kehamilan multipel), dan perencanaan cara persalinan berdasarkan presentasi janin, korionisitas, dan usia gestasi optimal untuk persalinan.

6.7   Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Perbandingan Standar Internasional

Bab ini menyajikan sintesis terintegrasi atas perbandingan standar internasional yang telah dibahas secara terperinci pada subbab "Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional" di Bab III, IV, V, dan VI, dengan fokus pada kerangka acuan internasional yang paling relevan bagi obstetri patologis dan kegawatdaruratan maternal: WHO Emergency Obstetric and Newborn Care, Pedoman Konsolidasi WHO–FIGO–ICM tentang Perdarahan Pascapersalinan, ACOG Practice Bulletin tentang Preeklampsia, RCOG Green-top Guideline tentang Plasenta Previa dan Spektrum Plasenta Akreta, serta ISUOG Practice Guidelines tentang Restriksi Pertumbuhan Janin. Prinsip yang berlaku konsisten di seluruh bab ini: standar internasional bersifat memperkaya dan melengkapi, bukan menggantikan, standar nasional Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026 sebagai acuan utama praktik SpOG di Indonesia.

7.1   WHO Emergency Obstetric and Newborn Care (EmONC)

Kerangka WHO EmONC menetapkan sembilan fungsi sinyal (signal functions) yang harus tersedia pada fasilitas pelayanan obstetri emergensi dasar maupun komprehensif — mencakup pemberian antibiotik, uterotonika, dan antikonvulsan parenteral; pelepasan plasenta manual; evakuasi sisa hasil konsepsi; persalinan pervaginam operatif; hingga seksio sesarea dan transfusi darah pada tingkat komprehensif. Standar nasional Kepkonsil menetapkan kompetensi individual SpOG untuk melaksanakan seluruh tindakan tersebut; kerangka WHO EmONC melengkapinya dengan perspektif kesiapan sistem fasilitas secara keseluruhan — sebuah dimensi yang relevan bagi SpOG dalam perannya sebagai pemimpin klinis di fasilitas rujukan. Praktik di Indonesia mengikuti standar kompetensi individual Kepkonsil, diperkaya dengan kerangka kesiapan sistem WHO EmONC sebagai alat evaluasi mutu fasilitas tempat SpOG berpraktik.

7.2   Pedoman Konsolidasi WHO–FIGO–ICM tentang Perdarahan Pascapersalinan (2025)

Pedoman Konsolidasi WHO–FIGO–ICM yang diluncurkan pada Oktober 2025 menyatukan pedoman WHO tahun 2012 dan rekomendasi FIGO 2022 yang sebelumnya terpisah menjadi satu rujukan tunggal berisi 51 rekomendasi tentang pencegahan, diagnosis, tata laksana, perawatan suportif, dan penguatan sistem kesehatan untuk PPH [1][3]. Tiga elemen kunci yang melengkapi algoritma nasional pada Bab V adalah: deteksi dini menggunakan alat ukur kehilangan darah objektif (kantong penampung kalibrasi) dibandingkan estimasi visual yang cenderung meremehkan volume perdarahan sesungguhnya; bundel respons pertama yang menggabungkan beberapa intervensi sekaligus segera setelah diagnosis; dan penguatan sistem rujukan serta protokol fasilitas untuk PPH. Standar nasional menetapkan algoritma tata laksana atonia berjenjang sebagaimana diuraikan pada subbab 5.1; praktik di Indonesia mengikuti standar nasional tersebut dan diperkaya dengan elemen pengukuran objektif dan pendekatan bundel dari pedoman konsolidasi ini sebagai penguatan implementasi.

7.3   ACOG Practice Bulletin No. 222 — Preeklampsia

ACOG Practice Bulletin No. 222 tentang hipertensi gestasional dan preeklampsia memberikan panduan rinci mengenai kriteria diagnosis berbasis disfungsi organ target sebagaimana telah diintegrasikan pada subbab 3.3, serta merekomendasikan profilaksis aspirin dosis rendah pada perempuan dengan faktor risiko tinggi preeklampsia, dimulai sejak akhir trimester pertama, sebagai strategi pencegahan primer [4]. Standar nasional Kepkonsil menekankan deteksi dan tata laksana kegawatdaruratan preeklampsia-eklampsia yang sudah manifest sebagaimana diuraikan pada Bab III; praktik di Indonesia mengikuti standar nasional tersebut dan diperkaya dengan strategi pencegahan primer berbasis aspirin dosis rendah dari ACOG pada populasi berisiko tinggi yang teridentifikasi sejak skrining trimester pertama.

7.4   RCOG Green-top Guideline No. 27a dan ISUOG Practice Guidelines

RCOG Green-top Guideline No. 27a edisi ke-5 (2026) memperluas kriteria skrining risiko spektrum plasenta akreta di luar riwayat seksio sesarea dan plasenta previa semata, mencakup riwayat kuretase, histeroskopi operatif, ablasi endometrium, embolisasi arteri uterina, dan miomektomi, sebagaimana telah diuraikan pada subbab 4.5 [5]. Sejalan dengan itu, ISUOG Practice Guidelines tentang janin kecil untuk masa kehamilan dan restriksi pertumbuhan janin menetapkan kriteria diagnosis berbasis persentil taksiran berat janin dan parameter Doppler yang menjadi acuan tambahan pada tata laksana subbab 6.4 [6]. Standar nasional Kepkonsil menetapkan kompetensi diagnosis dan tata laksana kedua kondisi ini secara umum; praktik di Indonesia mengikuti standar nasional tersebut dan diperkaya dengan kriteria skrining dan diagnosis terperinci dari RCOG dan ISUOG sebagai acuan teknis tambahan.

Kontribusi Divisi Fetomaternal

A. Deskripsi

Divisi Fetomaternal memiliki relevansi sentral terhadap seluruh materi buku tematik ini, karena kompetensi subspesialis Fetomaternal secara langsung berpusat pada penanganan kehamilan berisiko tinggi dan kegawatdaruratan maternal-fetal yang menjadi inti pembahasan Bab II hingga Bab VII. Perspektif Divisi Fetomaternal penting dihadirkan secara eksplisit karena banyak kondisi dalam buku ini — preeklampsia berat, restriksi pertumbuhan intrauterin, hidrops fetalis, kehamilan multipel kompleks — memerlukan pendekatan diagnostik dan tata laksana lanjutan yang melampaui kompetensi umum SpOG, sehingga pengenalan kapan dan bagaimana merujuk ke subspesialis Fetomaternal menjadi kompetensi krusial bagi peserta didik.

B. Pendekatan Berjenjang Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal pada Kegawatdaruratan Maternal-Fetal

Kerangka rujukan berjenjang ke Divisi Fetomaternal dibangun atas tiga tingkat urgensi. Tingkat pertama, rujukan terencana (elective referral), berlaku pada kehamilan dengan faktor risiko yang teridentifikasi sejak antenatal — riwayat preeklampsia berat pada kehamilan sebelumnya, kehamilan multipel monokorionik, atau riwayat kematian janin intrauterin berulang — di mana pemantauan lanjutan sejak trimester awal memungkinkan intervensi pencegahan dini. Tingkat kedua, rujukan mendesak (urgent referral), berlaku pada kondisi yang terdeteksi selama kehamilan berjalan namun belum mengancam nyawa segera — restriksi pertumbuhan intrauterin dengan doppler abnormal, hidrops fetalis nonimun yang memerlukan evaluasi etiologi lanjutan, atau preeklampsia dengan gejala berat pada usia gestasi sangat preterm yang memerlukan keputusan manajemen ekspektatif kompleks. Tingkat ketiga, konsultasi emergensi (emergency consultation), berlaku pada kegawatdaruratan yang memerlukan keterlibatan Fetomaternal secara simultan dengan tata laksana kegawatdaruratan yang sedang berjalan — misalnya solusio plasenta dengan koagulopati konsumtif atau eklampsia dengan komplikasi multiorgan.

Prinsip kunci yang membedakan pendekatan Divisi Fetomaternal dari tata laksana obstetri umum adalah penekanan pada keseimbangan risiko maternal-fetal secara simultan (maternal-fetal risk balancing), bukan optimalisasi salah satu pihak semata. Pada kasus preeklampsia berat usia gestasi sangat preterm misalnya, keputusan manajemen ekspektatif versus terminasi segera memerlukan penilaian berlapis: derajat keparahan tanda maternal, tren laboratorium serial, status doppler dan profil biofisik janin, serta kapasitas unit perawatan intensif neonatal yang tersedia — sebuah proses pengambilan keputusan yang idealnya dilakukan bersama subspesialis Fetomaternal pada kasus kompleks. Peserta didik PPDS diharapkan mampu mengenali ambang kompleksitas ini dan menginisiasi rujukan tepat waktu, bukan menunda hingga kondisi memburuk.

C. Ilustrasi Kasus Lapangan

Ringkasan

Buku tematik ini menyajikan spektrum obstetri patologis dan kegawatdaruratan maternal yang menjadi kompetensi inti SpOG, terstruktur mengikuti perjalanan klinis kehamilan: komplikasi trimester awal (keguguran, mola hidatidosa, kehamilan ektopik, hiperemesis gravidarum); spektrum hipertensi dalam kehamilan (hipertensi gestasional, preeklampsia, preeklampsia dengan gejala berat, eklampsia); perdarahan antepartum dan ruptur uteri (plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri, kehamilan pasca seksio sesarea); perdarahan pascapersalinan (atonia uteri, retensio plasenta); serta kegawatdaruratan lain yang melibatkan persalinan dan janin (robekan serviks, distosia, persalinan preterm, ketuban pecah dini, gawat janin, restriksi pertumbuhan intrauterin, hidrops fetalis, kematian janin intrauterin, kehamilan multipel).

Benang merah yang menghubungkan seluruh topik dalam buku ini adalah pentingnya deteksi dini, penegakan diagnosis sistematis berbasis kriteria klinis yang jelas, dan tata laksana kegawatdaruratan berjenjang yang mempertimbangkan derajat keparahan, sumber daya fasilitas, serta keseimbangan risiko maternal-fetal. Kompetensi ini wajib dikuasai secara menyeluruh oleh setiap peserta didik PPDS Obstetri dan Ginekologi sebelum menyelesaikan pendidikan, sebagaimana ditetapkan dalam Area Kompetensi 2 Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026, dan menjadi fondasi bagi pendalaman lebih lanjut pada modul Panduan Praktik Klinis (PPK) individual yang membahas setiap diagnosis secara lebih terperinci.

Buku tematik berikutnya dalam ekosistem literatur ini (B4 — Ginekologi Umum dan Kesehatan Reproduksi) akan melanjutkan pembahasan ke ranah ginekologi umum, sementara modul Panduan Praktik Klinis (PPK) terkait 24 diagnosis yang dibahas dalam buku ini akan disusun secara berkelompok per buku induk agar konteks tematiknya tetap terjaga.

Glosarium

Glosarium berikut memuat istilah klinis dan teknis yang digunakan di sepanjang buku tematik ini, disusun berurutan sesuai abjad untuk memudahkan rujukan cepat bagi pembaca.

Kepustakaan

Kepustakaan berikut mencantumkan dasar regulasi nasional dan seluruh sumber internasional yang dirujuk di sepanjang buku tematik ini, disusun sesuai urutan kemunculan penanda kutipan dalam teks.

1. [1] World Health Organization, International Federation of Gynecology and Obstetrics, International Confederation of Midwives. Consolidated Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: WHO; 2025. ISBN 978-92-4-011563-7. https://www.who.int/publications/i/item/9789240115637
2. [2] World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-eclampsia and Eclampsia. Geneva: WHO; 2011. ISBN 978-92-4-154833-5. https://www.who.int/publications/i/item/9789241548335
3. [3] Escobar MF, Nassar AH, Theron G, et al., untuk FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee. FIGO Recommendations on the Management of Postpartum Hemorrhage 2022. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2022;157(Suppl 1):3–50. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.14116
4. [4] American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin No. 222. Obstetrics & Gynecology. 2020;135(6):e237–e260. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/06/gestational-hypertension-and-preeclampsia
5. [5] Jauniaux ERM, Bhide A, Hussein AM, et al., untuk Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta Spectrum: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a, edisi ke-5. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2026. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/placenta-praevia-and-placenta-accreta-diagnosis-and-management-green-top-guideline-no-27a/
6. [6] Lees CC, Stampalija T, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Small-for-Gestational-Age Fetus and Fetal Growth Restriction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2020;56(2):298–312. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.22134
7. [7] World Health Organization. WHO Labour Care Guide: User's Manual. Geneva: WHO; 2020. https://www.who.int/publications/i/item/9789240017566
8. [8] Shepherd ES, Goldsmith S, Doyle LW, et al. Magnesium Sulphate for Women at Risk of Preterm Birth for Neuroprotection of the Fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;5(5):CD004661. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004661.pub4/information
9. [9] Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Data Maternal Perinatal Death Notification (MPDN) 2023, sebagaimana dikutip dalam dokumen kebijakan resmi Kementerian Kesehatan RI tentang percepatan penurunan kematian ibu dan bayi. https://keslan.kemkes.go.id/unduhan/fileunduhan1761089338_586375.pdf
10. [10] Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia No. HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi — Tabel 7, entri No. 3–16 dan 19–28.
11. [11] American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins — Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies. ACOG Practice Bulletin No. 231. Obstetrics & Gynecology. 2021;137(6):e145–e162. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34011891/