Gangguan haid (menstrual disorders), gangguan endokrinologi reproduksi dasar, dan infertilitas dasar merupakan kelompok kondisi ginekologis yang paling sering dijumpai pada layanan spesialis obstetri dan ginekologi (SpOG) tingkat primer maupun sekunder di Indonesia. Buku tematik ini disusun sebagai acuan bagi peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) tahun II–III dalam menegakkan diagnosis, melakukan tata laksana awal, dan menentukan kriteria rujukan ke subspesialis Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi (Fertilitas Endokrinologi Reproduksi/FER) secara tepat waktu dan berbasis bukti.

Cakupan buku ini dibatasi secara eksplisit pada kompetensi spesialis (bukan subspesialis), sesuai kewenangan yang ditetapkan dalam Tabel 7 Lampiran Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Delapan entri diagnosis menjadi dasar regulasi wajib penyusunan buku ini: No. 54 (endometriosis tanpa infertilitas), No. 55 (dismenore primer/sekunder tanpa infertilitas), No. 56 (perdarahan uterus abnormal sederhana), No. 57 (amenore sekunder WHO kelas 2), No. 58 (sindrom ovarium polikistik sederhana), No. 59 (infertilitas usia <35 tahun dengan durasi <36 bulan), No. 60 (menopause peri/post sederhana), dan No. 72 (premenstrual syndrome, nyeri haid, dan nyeri sanggama).

A. Latar Belakang dan Urgensi Klinis

Gangguan haid menyumbang proporsi kunjungan poliklinik ginekologi yang besar di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut maupun tingkat pertama; angka pastinya bervariasi antarwilayah dan sebaiknya dirujuk pada laporan surveilans terkini dari Kementerian Kesehatan, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI), atau registri kesehatan reproduksi WHO, karena data agregat nasional bersifat dinamis dan terus diperbarui. Keterlambatan diagnosis dan tata laksana awal berkontribusi pada penurunan kualitas hidup, anemia kronik akibat perdarahan uterus abnormal (PUA/abnormal uterine bleeding, AUB), serta penundaan penanganan infertilitas yang bersifat time-sensitive mengingat penurunan cadangan ovarium (ovarian reserve) berkorelasi dengan usia.

Kompetensi spesialis SpOG pada kelompok kondisi ini bersifat mendasar (dasar/basic) — artinya dokter spesialis wajib mampu melakukan skrining, diagnosis awal, dan tata laksana lini pertama secara mandiri, sebelum mempertimbangkan rujukan ke Konsultan Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi (KFER) untuk kasus dengan kompleksitas lebih tinggi, kegagalan tata laksana lini pertama, atau durasi infertilitas yang melampaui ambang rujukan.

B. Ruang Lingkup dan Batasan Kompetensi Spesialis

Ruang lingkup buku ini mencakup empat domain utama sesuai struktur bab: (1) klasifikasi gangguan haid dan pendekatan diagnosis sistematik, (2) gangguan endokrin reproduksi dasar (amenore sekunder, sindrom ovarium polikistik/SOPK sederhana, menopause peri/post sederhana), (3) evaluasi infertilitas dasar sebelum rujukan subspesialis, dan (4) sindrom pramenstruasi, nyeri haid, serta nyeri sanggama (dispareunia).

Batasan kompetensi ditegaskan secara eksplisit pada setiap bab: kondisi "sederhana" atau "tanpa infertilitas" berada dalam kewenangan spesialis; kondisi dengan penyulit, gagal tata laksana lini pertama, atau memerlukan teknologi reproduksi berbantu (assisted reproductive technology, ART) berada dalam kewenangan subspesialis FER sesuai pemetaan resmi lima subspesialis Obstetri dan Ginekologi.

C. Catatan Pembaruan Istilah dan Nomenklatur

Pembaca perlu mencermati bahwa nomenklatur medis pada domain endokrinologi reproduksi berkembang cukup cepat. Perubahan paling signifikan yang relevan dengan buku ini adalah konsensus global yang mengganti nama sindrom ovarium polikistik (polycystic ovary syndrome, PCOS/SOPK) menjadi polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS), disepakati lebih dari lima puluh organisasi profesi dan pasien internasional dan dipublikasikan pertengahan tahun 2026. Tabel 7 Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026 — ditetapkan beberapa hari sebelum konsensus tersebut dipublikasikan — masih menggunakan istilah "sindrom ovarium polikistik"; buku ini mengikuti terminologi Kepkonsil untuk keperluan kesesuaian regulasi sambil mencantumkan istilah PMOS sebagai padanan internasional terkini pada pembahasan klinis di Bab III dan Bab VI. Kode ICD-11 5A80.1 tetap digunakan sebagaimana tercantum pada Kepkonsil hingga terbit pembaruan resmi dari WHO.

D. Sistematika Buku

1. Bab I Pendahuluan — dasar regulasi, ruang lingkup, dan catatan pembaruan istilah.
2. Bab II Klasifikasi Gangguan Haid dan Pendekatan Diagnosis — sistem FIGO PALM-COEIN dan alur diagnosis PUA.
3. Bab III Gangguan Endokrin Reproduksi Dasar — amenore sekunder, SOPK/PMOS sederhana, menopause peri/post sederhana.
4. Bab IV Evaluasi Infertilitas Dasar pada Layanan Spesialis — evaluasi pasangan infertil sebelum rujuk subspesialis.
5. Bab V Sindrom Pramenstruasi, Nyeri Haid, dan Dispareunia — PMS/PMDD, dismenore, dispareunia.
6. Bab VI Perbandingan Standar Internasional — ESHRE dan ASRM Guidelines.
7. Bab VII Kontribusi Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi.
8. Bab VIII Ringkasan.
9. Glosarium dan Daftar Pustaka.

Perdarahan uterus abnormal (PUA; abnormal uterine bleeding, AUB) mencakup perubahan volume, keteraturan, durasi, atau frekuensi haid di luar rentang normal pada wanita usia reproduksi non-hamil. Tabel 7 No. 56 Kepkonsil menetapkan "perdarahan uterus abnormal sederhana" (simple abnormal uterine bleeding, ICD-10 N93.9, ICD-11 GA20.1) sebagai kompetensi wajib spesialis, didefinisikan sebagai perdarahan uterus fungsional sederhana tanpa penyulit struktural mayor atau koagulopati berat.

A. Terminologi Baku: FIGO AUB System 1

Sebelum membahas klasifikasi penyebab, dokter spesialis wajib menggunakan terminologi deskriptif baku untuk pola perdarahan sesuai FIGO AUB System 1, yang menggantikan istilah lama yang tidak konsisten seperti menoragia, metroragia, atau menometroragia. Parameter yang dideskripsikan meliputi frekuensi (siklus <24 hari disebut sering/frequent, >38 hari disebut jarang/infrequent), keteraturan (variasi antarsiklus), durasi (>8 hari disebut memanjang/prolonged), dan volume (perdarahan haid banyak/heavy menstrual bleeding bila mengganggu kualitas hidup fisik, sosial, emosional, atau material). Sistem ini pertama kali diterbitkan bersama sistem klasifikasi penyebab (System 2/PALM-COEIN) pada tahun 2011 dan direvisi pada tahun 2018 untuk menyelaraskan definisi dengan bukti populasi terbaru.

B. Sistem Klasifikasi FIGO PALM-COEIN (System 2)

Pendekatan diagnosis PUA yang direkomendasikan secara internasional menggunakan sistem klasifikasi PALM-COEIN yang dikembangkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Sistem ini membagi penyebab PUA menjadi dua kelompok besar: kelompok struktural (PALM — Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and hyperplasia) yang dapat dinilai dengan pencitraan dan/atau histopatologi, serta kelompok non-struktural (COEIN — Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not otherwise classified).

C. Alur Diagnosis Perdarahan Uterus Abnormal Sederhana

Pendekatan diagnosis dimulai dari anamnesis terstruktur (pola haid menggunakan kalender haid atau pictorial blood assessment chart, riwayat obstetri, riwayat penggunaan kontrasepsi, riwayat perdarahan di luar siklus haid, gejala anemia), pemeriksaan fisik ginekologik, dan pemeriksaan penunjang bertahap. Uji kehamilan (beta-hCG) wajib dilakukan pada seluruh wanita usia reproduksi dengan PUA untuk menyingkirkan penyebab terkait kehamilan sebelum penegakan diagnosis PUA fungsional.

Pemeriksaan penunjang lini pertama meliputi darah perifer lengkap untuk menilai derajat anemia, ultrasonografi transvaginal (USG-TV) sebagai modalitas pencitraan lini pertama untuk menyingkirkan penyebab struktural (PALM), dan profil hemostasis bila terdapat riwayat perdarahan sejak menars atau riwayat keluarga gangguan pembekuan darah. Sonohisterografi salin (SIS) atau histeroskopi dipertimbangkan bila USG-TV tidak konklusif atau dicurigai kelainan intrakavum. Bila pemeriksaan dasar tidak menunjukkan kelainan struktural mayor maupun koagulopati, diagnosis "perdarahan uterus abnormal sederhana" (N93.9/GA20.1) dapat ditegakkan dan tata laksana lini pertama dapat dimulai.

D. Tata Laksana Bertingkat

Pilihan tata laksana lini pertama PUA sederhana bersifat bertingkat, disesuaikan dengan derajat keparahan, rencana fertilitas, dan preferensi pasien. Pilihan non-hormonal meliputi asam traneksamat (mengurangi volume darah haid melalui inhibisi fibrinolisis endometrium) dan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS, sekaligus mengurangi nyeri haid penyerta). Pilihan hormonal meliputi kontrasepsi kombinasi, progestin siklik oral, dan sistem intrauterin pelepas levonorgestrel yang memiliki efikasi tinggi dalam mengurangi volume darah haid pada pemakaian jangka menengah-panjang. Pemilihan lini terapi mempertimbangkan kontraindikasi individual, rencana kehamilan, dan respons terhadap terapi awal, dengan evaluasi ulang terjadwal.

E. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan kompetensi spesialis mencakup diagnosis dan tata laksana lini pertama PUA sederhana tanpa penyulit struktural. Standar internasional FIGO merekomendasikan penggunaan sistem PALM-COEIN sebagai kerangka diagnosis wajib pada seluruh kasus PUA untuk keperluan riset dan tata laksana klinis; pedoman National Institute for Health and Care Excellence (NICE guideline NG88, Inggris) — yang menggantikan pedoman Green-top RCOG sebelumnya untuk topik ini — merekomendasikan USG-TV sebagai modalitas pencitraan lini pertama dan histeroskopi hanya pada indikasi tertentu (kecurigaan patologi intrakavum, kegagalan terapi medikamentosa). Praktik di Indonesia mengikuti standar nasional dengan memanfaatkan kerangka PALM-COEIN sebagai alat bantu klasifikasi, bukan pengganti kompetensi yang ditetapkan Kepkonsil.

World Health Organization (WHO) menekankan pentingnya standardisasi terminologi gangguan haid lintas negara untuk keperluan surveilans kesehatan reproduksi global. Tinjauan sistematis Cochrane pada terapi PUA fungsional menunjukkan bukti yang mendukung efikasi OAINS untuk mengurangi nyeri terkait haid, sementara data efikasi volume darah haid antarpilihan hormonal (sistem pelepas levonorgestrel dibandingkan progestin siklik oral) menjadi salah satu pertimbangan pemilihan lini terapi bertingkat pada bagian D.

A. Amenore Sekunder (WHO Kelas 2)

Amenore sekunder (secondary amenorrhea, N91.1/GA20.01) didefinisikan sebagai tidak adanya haid selama minimal tiga bulan berturut-turut pada wanita yang sebelumnya memiliki siklus haid teratur, atau enam bulan pada wanita dengan siklus haid tidak teratur. Klasifikasi gangguan ovulasi yang lazim digunakan dalam praktik endokrinologi reproduksi membagi tiga kelompok: Kelompok I (kegagalan hipotalamus-hipofisis, hipogonadotropik-hipogonadisme), Kelompok II (disfungsi hipotalamus-hipofisis-ovarium, normogonadotropik — kelompok terbesar dan mencakup sebagian besar kasus SOPK/PMOS), dan Kelompok III (kegagalan ovarium, hipergonadotropik-hipogonadisme). Tabel 7 No. 57 secara spesifik menetapkan kompetensi spesialis pada amenore sekunder kelompok II, yaitu amenore akibat gangguan poros hipotalamus–hipofisis dengan kadar gonadotropin normal.

Evaluasi awal amenore sekunder mencakup anamnesis (riwayat berat badan, stres, olahraga berlebihan, galaktorea, gejala hiperandrogenisme, gejala vasomotor), pemeriksaan fisik, uji kehamilan, dan pemeriksaan hormonal bertahap: prolaktin serum, thyroid-stimulating hormone (TSH), follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), dan bila diindikasikan, uji provokasi progestin (progestin challenge test) untuk menilai status estrogen endogen.

B. Sindrom Ovarium Polikistik Sederhana (SOPK/PMOS)

Kondisi yang selama beberapa dekade dikenal sebagai sindrom ovarium polikistik (polycystic ovary syndrome, PCOS/SOPK; E28.2/5A80.1) merupakan gangguan endokrin-metabolik paling sering pada wanita usia reproduksi, ditandai kombinasi disfungsi ovulasi, hiperandrogenisme klinis dan/atau biokimiawi, serta morfologi ovarium polikistik pada USG. Pada Mei 2026, konsensus global lintas organisasi menetapkan nama baru polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS) untuk menggantikan istilah SOPK/PCOS, dengan alasan istilah lama secara keliru menekankan "kista" ovarium dan mengaburkan sifat multisistemnya (hormonal, metabolik, dan ovarium). Buku ini menggunakan istilah SOPK sebagaimana tercantum pada Tabel 7 Kepkonsil, dengan PMOS dicantumkan sebagai padanan internasional terkini.

Kriteria diagnosis yang digunakan secara luas adalah Kriteria Rotterdam (memerlukan minimal dua dari tiga: oligo/anovulasi, hiperandrogenisme, morfologi ovarium polikistik), setelah menyingkirkan diagnosis banding lain (hiperplasia adrenal kongenital non-klasik, sindrom Cushing, tumor penyekresi androgen, hiperprolaktinemia, disfungsi tiroid). Kriteria ini dipertahankan oleh pedoman internasional terbaru sebagai kerangka diagnosis utama.

Tabel 7 No. 58 membatasi kompetensi spesialis pada "SOPK sederhana" — yaitu kondisi dengan gejala ringan tanpa infertilitas aktif yang memerlukan induksi ovulasi kompleks atau komorbiditas metabolik berat (resistensi insulin berat, sindrom metabolik dengan komplikasi). Tata laksana lini pertama bersifat individual sesuai keluhan utama: modifikasi gaya hidup sebagai fondasi tata laksana pada seluruh fenotipe, kontrasepsi hormonal kombinasi untuk regulasi siklus dan hiperandrogenisme, serta metformin pada kasus dengan resistensi insulin. Skrining faktor risiko metabolik (profil lipid, glukosa darah, indeks massa tubuh) direkomendasikan pada seluruh fenotipe, tidak terbatas pada fenotipe dengan obesitas.

C. Menopause Peri/Post Sederhana

Menopause (N95.1/GA30.0) adalah penghentian permanen haid akibat hilangnya aktivitas folikel ovarium, ditegakkan secara retrospektif setelah 12 bulan amenore tanpa penyebab patologis lain. Masa peri-menopause ditandai variabilitas siklus haid dan gejala vasomotor (hot flashes, keringat malam) akibat fluktuasi hormonal menjelang kegagalan ovarium. Tabel 7 No. 60 menetapkan kompetensi spesialis pada tata laksana gejala menopause peri/post yang bersifat ringan (sederhana), mencakup edukasi, tata laksana non-hormonal, dan pertimbangan terapi hormon menopause (menopausal hormone therapy, MHT) sesuai indikasi dan kontraindikasi individual.

Evaluasi mencakup penilaian gejala vasomotor, gejala genitourinari menopause (genitourinary syndrome of menopause, GSM), risiko kardiovaskular, densitas tulang, dan riwayat kanker payudara/tromboemboli sebagai pertimbangan kontraindikasi MHT. Konseling risiko-manfaat MHT harus individual dan didokumentasikan dalam rekam medis.

D. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan kriteria diagnosis amenore sekunder berbasis klasifikasi kelompok gangguan ovulasi; American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan alur evaluasi serupa dengan penekanan tambahan pada skrining densitas mineral tulang bila amenore berlangsung lebih dari enam bulan akibat risiko hipoestrogenisme kronik — praktik di Indonesia mengikuti standar nasional dengan tetap mempertimbangkan skrining tambahan ini pada kasus berisiko tinggi.

Pedoman gabungan ESHRE dan ASRM (International PCOS Network, 2023) merekomendasikan penggunaan Kriteria Rotterdam dengan penyesuaian ambang morfologi USG pada mesin resolusi tinggi (follicle count per ovary), serta skrining risiko kardiovaskular pada seluruh fenotipe; standar nasional mengikuti kriteria diagnosis yang sama dengan penyesuaian ketersediaan alat di fasilitas kesehatan Indonesia. Pembahasan lebih rinci pedoman ESHRE dan ASRM disajikan pada Bab VI.

A. Definisi dan Batasan Kewenangan Spesialis

Infertilitas didefinisikan sebagai kegagalan mencapai kehamilan klinis setelah 12 bulan atau lebih hubungan seksual teratur tanpa kontrasepsi. Komite Praktik ASRM memperbarui definisi ini pada tahun 2023 menjadi berbasis kondisi (bukan semata durasi waktu), mencakup pula kebutuhan intervensi medis untuk mencapai kehamilan sebagai individu maupun bersama pasangan, tanpa membedakan status hubungan atau orientasi seksual; ambang waktu evaluasi 12 bulan pada usia di bawah 35 tahun dan 6 bulan pada usia 35 tahun ke atas tetap dipertahankan.

Tabel 7 No. 59 menetapkan bahwa evaluasi dan tata laksana lini pertama infertilitas menjadi kewenangan spesialis SpOG secara mandiri pada kelompok pasangan dengan usia perempuan di bawah 35 tahun dan durasi infertilitas kurang dari 36 bulan (N97.9/GA31) — sebuah batasan usia dan durasi yang mencerminkan kurva penurunan fekunditas terkait usia serta prioritas evaluasi lebih cepat pada usia reproduksi lanjut.

Di luar batasan tersebut — usia ≥35 tahun, durasi ≥36 bulan, kegagalan tata laksana lini pertama, kecurigaan faktor tuba/uterus kompleks, kegagalan ovulasi persisten meski induksi ovulasi sederhana, atau faktor infertilitas pria berat — kasus wajib dirujuk ke Konsultan Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi (KFER) untuk evaluasi lanjut termasuk pertimbangan teknologi reproduksi berbantu (ART).

B. Alur Evaluasi Pasangan Infertil

Evaluasi infertilitas bersifat berpasangan (couple-based) dan dilakukan paralel, bukan sekuensial, untuk mempercepat waktu diagnosis. Tiga pilar evaluasi lini pertama meliputi: (1) penilaian ovulasi, (2) penilaian patensi tuba dan kavum uteri, dan (3) analisis semen pasangan pria.

C. Tata Laksana Lini Pertama dan Kriteria Rujukan

Pada pasangan dengan hasil evaluasi dasar normal dan usia perempuan di bawah 35 tahun, tata laksana lini pertama dapat mencakup edukasi hubungan seksual terjadwal (timed intercourse) berdasarkan periode subur, koreksi faktor gaya hidup (indeks massa tubuh, merokok, konsumsi alkohol), dan induksi ovulasi sederhana pada kasus disfungsi ovulasi ringan (mis. letrozol atau klomifen sitrat pada SOPK/PMOS sederhana, lihat Bab III.B) yang dipantau melalui folikulometri.

Kriteria rujukan ke subspesialis FER ditetapkan eksplisit: (1) tidak terjadi kehamilan setelah 3–6 siklus induksi ovulasi terpantau pada kasus disfungsi ovulasi; (2) ditemukan kelainan tuba atau kavum uteri pada HSG/SIS; (3) hasil analisis semen abnormal berat; (4) usia perempuan mencapai 35 tahun atau lebih pada evaluasi awal maupun selama pemantauan; (5) durasi infertilitas mencapai atau melampaui 36 bulan; (6) cadangan ovarium rendah (AMH rendah, AFC rendah) yang memerlukan pertimbangan ART segera.

D. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan ambang rujukan pada usia 35 tahun dan durasi 36 bulan untuk kompetensi spesialis; standar internasional NICE merekomendasikan evaluasi dipercepat (tanpa menunggu 12 bulan penuh) pada wanita usia ≥36 tahun atau dengan faktor risiko infertilitas diketahui — praktik di Indonesia mengikuti standar nasional dengan tetap mempertimbangkan percepatan evaluasi individual pada faktor risiko yang jelas secara klinis.

American Society for Reproductive Medicine (ASRM) merekomendasikan pemeriksaan AMH sebagai bagian evaluasi cadangan ovarium; standar nasional menempatkan AMH sebagai pemeriksaan pelengkap sesuai ketersediaan fasilitas, dengan AFC melalui USG-TV sebagai alternatif yang lebih luas tersedia di layanan spesialis Indonesia. Pembahasan lebih rinci perbandingan pedoman ASRM disajikan pada Bab VI.

A. Sindrom Pramenstruasi (PMS) dan Gangguan Disforik Pramenstruasi (PMDD)

Sindrom pramenstruasi (premenstrual syndrome, PMS) adalah kumpulan gejala fisik, emosional, dan perilaku siklik yang timbul pada fase luteal siklus menstruasi dan mereda dengan onset haid, sebagaimana didefinisikan pada Tabel 7 No. 72. Gejala meliputi kembung, nyeri payudara, iritabilitas, labilitas mood, dan kelelahan, yang mengganggu fungsi sehari-hari namun tidak mencapai derajat gangguan psikiatri berat. Gangguan disforik pramenstruasi (premenstrual dysphoric disorder, PMDD) merupakan bentuk PMS yang lebih berat dengan dominasi gejala afektif (depresi berat, ansietas, iritabilitas ekstrem) yang memenuhi kriteria diagnosis psikiatri spesifik pada Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Jiwa (DSM-5) dan sering memerlukan tata laksana kolaboratif dengan psikiatri.

Diagnosis PMS/PMDD ditegakkan melalui pencatatan gejala prospektif minimal dua siklus menggunakan instrumen terstandar (mis. Daily Record of Severity of Problems), bukan berdasarkan ingatan retrospektif, sesuai kerangka konsensus International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD). Kerangka ini juga membedakan PMS/PMDD inti dari perburukan pramenstrual atas gangguan psikiatri yang sudah ada sebelumnya (premenstrual exacerbation), karena tumpang tindih gejala memerlukan konfirmasi pola siklik yang konsisten dengan fase luteal sebelum tata laksana spesifik dimulai.

B. Dismenore Primer dan Sekunder

Dismenore (nyeri haid; N94.4 untuk primer, N94.5 untuk sekunder, GA34.3) adalah nyeri kram di perut bawah yang menyertai haid. Dismenore primer terjadi tanpa kelainan patologi pelvis yang mendasari dan disebabkan produksi prostaglandin berlebih oleh endometrium yang memicu kontraksi miometrium berlebihan dan iskemia. Dismenore sekunder disebabkan patologi pelvis yang mendasari, tersering endometriosis (Tabel 7 No. 54, N80.9/GA10) tanpa infertilitas, adenomiosis, atau mioma uteri.

Pembeda klinis kunci: dismenore primer umumnya timbul dalam 1–2 tahun setelah menars, nyeri terpusat di suprapubik dan mereda dalam 48–72 jam onset haid, serta responsif terhadap obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau kontrasepsi hormonal. Dismenore sekunder dicurigai bila nyeri progresif memburuk seiring waktu, onset pada usia dewasa setelah periode haid tanpa nyeri sebelumnya, nyeri menetap di luar periode haid, atau tidak responsif terhadap terapi lini pertama — kondisi ini memerlukan evaluasi pencitraan (USG-TV, dan bila perlu MRI) untuk menyingkirkan penyebab struktural, mengingat pedoman internasional terbaru tidak lagi menjadikan laparoskopi sebagai baku emas diagnosis awal endometriosis.

C. Dispareunia

Dispareunia (nyeri sanggama) yang tercakup dalam Tabel 7 No. 72 dapat bersifat superfisial (introital, terkait vaginismus, atrofi vulvovagina, atau infeksi lokal) atau dalam (deep dyspareunia, sering terkait endometriosis, penyakit radang panggul, atau adhesi pelvis). Evaluasi memerlukan anamnesis terarah mengenai lokasi, waktu onset relatif terhadap penetrasi, dan faktor pencetus, dilanjutkan pemeriksaan ginekologik sistematis untuk mengidentifikasi titik nyeri spesifik.

D. Tata Laksana Lini Pertama

• PMS/PMDD ringan-sedang: modifikasi gaya hidup, olahraga teratur, terapi kognitif perilaku; kontrasepsi hormonal kombinasi kontinu sebagai lini farmakologis awal.
• PMDD berat: selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dosis fase luteal atau kontinu, berkolaborasi dengan psikiatri bila diperlukan.
• Dismenore primer: OAINS terjadwal sejak awal siklus nyeri, kontrasepsi hormonal kombinasi atau progestin bila diperlukan supresi siklus.
• Dismenore sekunder: tata laksana penyakit dasar (mis. endometriosis tanpa infertilitas — terapi hormonal supresif); rujuk subspesialis FER bila gagal terapi lini pertama atau dicurigai endometriosis berat.
• Dispareunia superfisial: tata laksana etiologi lokal (estrogen topikal pada atrofi, terapi infeksi); dispareunia dalam terkait endometriosis mengikuti alur tata laksana dismenore sekunder.

E. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan PMS/nyeri haid/dispareunia sebagai satu kesatuan kompetensi No. 72; ACOG Clinical Practice Guideline terbaru mengenai tata laksana gangguan pramenstruasi merekomendasikan pencatatan gejala prospektif sebagai syarat diagnosis dan menekankan diferensiasi PMS/PMDD inti dari premenstrual exacerbation — praktik di Indonesia mengikuti standar nasional dengan memasukkan diferensiasi ini sebagai bagian evaluasi klinis rutin, konsisten dengan kerangka ISPMD pada bagian A.

Tinjauan sistematis Cochrane mengenai OAINS untuk dismenore primer menunjukkan bahwa OAINS lebih efektif dibandingkan plasebo dalam memberikan perbaikan nyeri haid yang bermakna secara klinis, dengan bukti yang mendukung penggunaannya sebagai lini pertama; pedoman ESHRE untuk endometriosis (pembaruan 2022) merekomendasikan terapi hormonal empiris pada dismenore sekunder yang dicurigai terkait endometriosis tanpa memerlukan konfirmasi laparoskopi terlebih dahulu pada kasus tanpa red flags, konsisten dengan pendekatan bertahap yang diikuti standar nasional pada bagian D.

Bab ini menyajikan pembandingan mendalam terhadap dua pedoman subspesialistik yang paling relevan dengan lingkup buku ini: European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Kedua pedoman ini bersifat non-superior terhadap Kepkonsil dan berfungsi memperkaya, bukan menggantikan, standar kompetensi nasional.

A. Pedoman ESHRE

International Evidence-based Guideline untuk penilaian dan tata laksana sindrom ovarium polikistik (disusun ESHRE bersama ASRM, Endocrine Society, dan European Society of Endocrinology di bawah International PCOS Network, pembaruan 2023) menetapkan Kriteria Rotterdam sebagai kriteria diagnosis utama dan merekomendasikan ambang follicle count per ovary yang disesuaikan dengan resolusi mesin USG yang digunakan. Pedoman ini juga menekankan skrining rutin faktor risiko metabolik dan kardiovaskular pada seluruh fenotipe, tidak terbatas pada fenotipe dengan obesitas. Nama kondisi ini kemudian diperbarui menjadi polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS) melalui konsensus terpisah pada Mei 2026 (lihat Bab III.B); pedoman klinis 2023 tetap menjadi rujukan teknis utama hingga pedoman lanjutan diterbitkan.

Terkait endometriosis, pedoman ESHRE 2022 mengubah rekomendasi diagnosis secara signifikan dibandingkan edisi sebelumnya: laparoskopi tidak lagi menjadi baku emas diagnosis dan hanya direkomendasikan pada pasien dengan hasil pencitraan negatif dan/atau kegagalan terapi empiris. Pencitraan (USG transvaginal ahli dan/atau MRI) menjadi modalitas diagnosis lini awal yang direkomendasikan, sejalan dengan pendekatan tata laksana dismenore sekunder pada Bab V.

B. Pedoman ASRM

Komite Praktik ASRM memperbarui definisi infertilitas pada tahun 2023 menjadi berbasis kondisi kesehatan reproduksi, bukan semata durasi waktu, sekaligus menegaskan cakupan layanan bagi individu tunggal dan pasangan sesama jenis. Ambang waktu evaluasi tetap dipertahankan: 12 bulan pada wanita di bawah 35 tahun dan 6 bulan pada wanita usia 35 tahun ke atas — sebuah prinsip yang selaras dengan filosofi batasan usia 35 tahun pada Tabel 7 No. 59 Kepkonsil, meski Kepkonsil menambahkan dimensi durasi (36 bulan) sebagai ambang rujukan tambahan yang spesifik untuk konteks kompetensi spesialis Indonesia.

Untuk tata laksana dismenore dan nyeri panggul kronik terkait endometriosis, ASRM turut menjadi mitra penyusun pedoman ESHRE 2022 dan mendukung terapi hormonal empiris sebagai lini pertama tanpa memerlukan konfirmasi laparoskopi terlebih dahulu pada kasus tanpa red flags — pendekatan yang konsisten dengan alur tata laksana dismenore sekunder pada Bab V.D buku ini.

C. Sintesis Perbandingan

A. Deskripsi

Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi (FER) memiliki relevansi sentral terhadap seluruh topik buku tematik ini karena delapan entri kompetensi Tabel 7 yang menjadi dasar regulasi buku — gangguan haid, gangguan endokrin reproduksi, dan infertilitas dasar — merupakan titik masuk klinis (entry point) yang menentukan kapan seorang pasien tetap dikelola di layanan spesialis dan kapan memerlukan rujukan ke subspesialis FER. Perspektif divisi ini penting untuk menjembatani kesenjangan pemahaman antara kompetensi "dasar" yang wajib dikuasai spesialis dan kompetensi "lanjut" yang menjadi domain subspesialis, sehingga rujukan terjadi pada waktu yang tepat — tidak terlalu dini (membebani layanan subspesialis dengan kasus yang sesungguhnya dapat dikelola di tingkat spesialis) maupun terlalu lambat (menunda tata laksana definitif pada kasus yang sesungguhnya memerlukan intervensi subspesialistik, terutama pada konteks fertilitas yang sensitif terhadap waktu).

B. Kerangka Analisis Ambang Rujukan Berbasis Waktu dan Kompleksitas

Divisi FER menggunakan dua sumbu analisis dalam menentukan ambang rujukan dari layanan spesialis: sumbu waktu (durasi kondisi, usia pasien terhadap kurva fekunditas) dan sumbu kompleksitas (kegagalan terapi lini pertama, temuan struktural signifikan, komorbiditas endokrin-metabolik berat). Kedua sumbu ini secara eksplisit tercermin dalam batasan Tabel 7: infertilitas dibatasi usia <35 tahun dan durasi <36 bulan (No. 59); SOPK dibatasi pada derajat "sederhana" (No. 58); endometriosis dan dismenore dibatasi pada kondisi "tanpa infertilitas" (No. 54, 55).

Penerapan kerangka ini dalam praktik menuntut spesialis melakukan evaluasi ulang berkala (mis. setiap 3 siklus induksi ovulasi, atau setiap 3–6 bulan pada tata laksana SOPK/PMOS) untuk mendeteksi titik ketika kasus melewati ambang sumbu waktu atau kompleksitas, alih-alih menunggu kegagalan total tata laksana sebelum mempertimbangkan rujukan. Divisi FER merekomendasikan dokumentasi eksplisit ambang evaluasi ulang pada rekam medis setiap pasien dengan gangguan haid, endokrin reproduksi, atau infertilitas dasar, agar keputusan rujukan bersifat terjadwal dan tidak reaktif semata.

C. Ilustrasi Kasus Lapangan

Seorang perempuan usia 32 tahun datang dengan keluhan sulit hamil selama 14 bulan disertai siklus haid tidak teratur (interval 40–60 hari). Evaluasi awal oleh spesialis menegakkan diagnosis SOPK sederhana (E28.2/5A80.1 — mengikuti Kriteria Rotterdam: oligoovulasi dan morfologi ovarium polikistik pada USG-TV, tanpa hiperandrogenisme klinis maupun biokimiawi berat, indeks massa tubuh dalam rentang normal). Tata laksana awal berupa modifikasi gaya hidup dan induksi ovulasi menggunakan letrozol dimulai, dengan pemantauan folikulometri setiap siklus.

Setelah empat siklus induksi ovulasi terpantau tanpa kehamilan, meskipun terjadi respons ovulasi yang adekuat pada folikulometri, spesialis menerapkan kerangka ambang rujukan divisi FER: durasi infertilitas total telah mencapai 18 bulan (masih dalam ambang usia dan mendekati ambang durasi Tabel 7 No. 59), namun kegagalan konsepsi meski ovulasi terkonfirmasi mengindikasikan kemungkinan faktor tuba atau faktor lain yang belum tereksplorasi secara menyeluruh. Pasien dirujuk ke Konsultan FER dengan ringkasan evaluasi lengkap (hasil HSG yang belum sempat dilakukan, profil hormonal, riwayat siklus induksi ovulasi). Evaluasi lanjutan di tingkat subspesialis menemukan oklusi tuba unilateral pada HSG yang baru dilakukan, yang kemudian menjadi dasar keputusan bersama pasangan untuk mempertimbangkan fertilisasi in vitro. Kasus ini menggambarkan penerapan konkret kerangka ambang rujukan: keputusan rujukan diambil bukan semata karena kegagalan waktu (durasi belum mencapai 36 bulan), melainkan karena pola respons klinis (ovulasi adekuat tanpa konsepsi) yang menandakan kompleksitas melampaui kewenangan tata laksana lini pertama spesialis.

Buku tematik ini menegaskan bahwa kompetensi spesialis SpOG dalam domain gangguan haid, endokrinologi reproduksi dasar, dan infertilitas dasar berpusat pada kemampuan diagnosis sistematis, tata laksana lini pertama berbasis bukti, dan — yang tidak kalah penting — pengenalan ambang rujukan yang tepat waktu ke subspesialis Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi.

A. Poin Kunci per Bab

1. Bab II: Sistem PALM-COEIN FIGO (dan terminologi baku FIGO AUB System 1) menjadi kerangka diagnosis PUA yang direkomendasikan untuk melengkapi kompetensi diagnosis PUA sederhana (Tabel 7 No. 56); tata laksana bertingkat hormonal dan non-hormonal dipilih sesuai preferensi dan rencana fertilitas pasien.
2. Bab III: Amenore sekunder, SOPK/PMOS sederhana, dan menopause peri/post sederhana (Tabel 7 No. 57, 58, 60) memerlukan evaluasi hormonal bertahap dan tata laksana individual sesuai keluhan utama; nomenklatur SOPK bertransisi menjadi PMOS pada tingkat internasional sejak Mei 2026.
3. Bab IV: Evaluasi infertilitas dasar (Tabel 7 No. 59) dilakukan paralel pada pasangan dengan tiga pilar evaluasi (ovulasi, patensi tuba/kavum uteri, analisis semen), dengan ambang rujukan eksplisit usia 35 tahun dan durasi 36 bulan.
4. Bab V: PMS/PMDD, dismenore, dan dispareunia (Tabel 7 No. 55, 72) memerlukan diferensiasi etiologi primer versus sekunder dan pencatatan gejala prospektif untuk menentukan jalur tata laksana yang tepat.
5. Bab VI: Pedoman ESHRE dan ASRM (2022–2023) memperkaya standar nasional terutama pada aspek ambang usia evaluasi infertilitas, kriteria diagnosis SOPK/PMOS, dan pendekatan diagnosis endometriosis berbasis pencitraan, tanpa menggantikan kewenangan yang ditetapkan Kepkonsil.
6. Bab VII: Kerangka ambang rujukan dua sumbu (waktu dan kompleksitas) dari Divisi FER membantu spesialis menentukan waktu rujukan yang tepat, tidak semata berdasarkan pemenuhan durasi maksimal.

B. Tabel Ringkasan Kompetensi

Penguasaan kompetensi dasar ini menjadi fondasi bagi peserta didik PPDS sebelum memasuki tahap pendidikan subspesialis, sekaligus menjamin bahwa layanan spesialis di seluruh fasilitas kesehatan Indonesia — tanpa memandang ketersediaan subspesialis setempat — mampu memberikan tata laksana lini pertama yang aman, terstandar, dan berbasis bukti pada empat domain gangguan haid, endokrinologi reproduksi dasar, dan infertilitas dasar.