1. Pengertian / Definisi

Keguguran (Bahasa Inggris: miscarriage; sinonim klinis-legal: abortus spontan) adalah berakhirnya kehamilan secara spontan sebelum janin mampu hidup di luar kandungan, yaitu sebelum usia kehamilan 20 minggu lengkap atau dengan berat janin kurang dari 500 gram. Secara patofisiologi, keguguran trimester awal paling sering diawali oleh kelainan kromosom pada hasil konsepsi, disusul faktor uterus, endokrin, imunologik, infeksi, dan faktor ibu lain; pada sebagian besar kasus sporadis penyebab pasti tidak dapat diidentifikasi pada satu episode tunggal.

PPK ini mencakup tiga entitas klinis pada spektrum keguguran trimester awal sebagaimana tercantum pada Tabel 7 Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026 baris No. 3: keguguran mengancam (threatened miscarriage), keguguran berlangsung/tidak terhindarkan (inevitable miscarriage), dan keguguran inkomplet (incomplete miscarriage).

• Keguguran mengancam (threatened miscarriage): perdarahan pervaginam pada kehamilan muda dengan ostium uteri tertutup dan janin/embrio hidup di dalam kavum uteri pada pemeriksaan ultrasonografi (USG).
• Keguguran berlangsung/tidak terhindarkan (inevitable miscarriage): perdarahan pervaginam disertai pembukaan ostium uteri internum, dengan hasil konsepsi masih berada di dalam kavum uteri namun proses ekspulsi tidak dapat dicegah lagi.
• Keguguran inkomplet (incomplete miscarriage): sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri, sebagian lagi masih tertinggal, disertai ostium uteri yang biasanya masih terbuka dan perdarahan yang dapat berlanjut.

PPK ini merupakan turunan operasional dari Buku Tematik B3 — Obstetri Patologis dan Kegawatdaruratan Maternal, khususnya bagian yang membahas komplikasi perdarahan trimester awal kehamilan. Penomoran bab spesifik pada Buku Tematik B3 mengikuti penomoran final dokumen tersebut saat diterbitkan dan wajib diverifikasi ulang terhadap versi terbitan Buku Tematik B3 yang berlaku pada saat PPK ini digunakan.

2. Anamnesis

Anamnesis terarah bertujuan memastikan status kehamilan, menilai derajat perdarahan, menyingkirkan diagnosis banding kegawatdaruratan (terutama kehamilan ektopik), dan mengidentifikasi faktor risiko.

• Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran usia kehamilan; riwayat siklus haid dan kepastian kehamilan (tes urin/serum beta-hCG positif).
• Karakteristik perdarahan: awitan, jumlah (jumlah pembalut per hari), warna, ada/tidaknya gumpalan atau jaringan yang keluar.
• Nyeri perut bawah atau kram: onset, sifat kolik atau menetap, penjalaran ke bahu (curiga ruptur kehamilan ektopik).
• Gejala penyerta: pusing, lemas, pingsan (curiga syok hipovolemik), demam atau keputihan berbau (curiga infeksi/abortus septik).
• Riwayat obstetri: paritas, riwayat keguguran sebelumnya (jumlah dan usia kehamilan saat keguguran), riwayat kehamilan ektopik, riwayat prosedur reproduksi berbantu.
• Riwayat medis relevan: kelainan koagulasi, penyakit tiroid, diabetes melitus tidak terkontrol, riwayat trauma abdomen, infeksi yang berisiko pada kehamilan (mis. rubella, sifilis, toksoplasmosis, sesuai konteks epidemiologi setempat).
• Riwayat penggunaan kontrasepsi (termasuk AKDR in situ) dan riwayat instrumentasi rahim sebelumnya.
• Golongan darah dan status rhesus, bila diketahui, untuk kepentingan pertimbangan profilaksis anti-D (lihat catatan pembaruan bukti pada bagian 7.2).

3. Pemeriksaan Fisik

• Penilaian tanda vital untuk deteksi dini syok hipovolemik: tekanan darah, nadi, frekuensi napas, saturasi oksigen, suhu.
• Pemeriksaan abdomen: nyeri tekan, tanda peritonitis (curiga ruptur ektopik atau abortus septik), tinggi fundus uteri bila teraba.
• Inspeksi genitalia eksterna: jumlah dan sifat perdarahan aktif, ada/tidaknya jaringan hasil konsepsi yang tampak di introitus.
• Pemeriksaan inspekulo (spekulum): menilai sumber perdarahan (dari kanalis servikalis vs lesi serviks/vagina lain), status ostium uteri eksternum (tertutup pada keguguran mengancam; terbuka pada keguguran berlangsung/inkomplet), serta ada/tidaknya jaringan pada kanalis servikalis.
• Pemeriksaan bimanual: ukuran uterus sesuai/tidak sesuai usia kehamilan, nyeri goyang serviks (cervical motion tenderness) dan nyeri adneksa (curiga kehamilan ektopik), massa adneksa.

4. Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik/inspekulo, kadar beta-hCG (bila diperlukan), dan konfirmasi USG transvaginal/transabdominal. Kode ICD-10 dan ICD-11 berikut telah diverifikasi ulang terhadap Tabel 7 Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026 baris No. 3.

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja ditetapkan sesuai salah satu dari tiga entitas pada bagian 4, berdasarkan temuan ostium uteri dan gambaran USG. Diagnosis banding wajib disingkirkan secara sistematis, terutama kondisi yang mengancam nyawa.

• Kehamilan ektopik (termasuk ektopik terganggu) — nyeri adneksa unilateral, nyeri goyang serviks, kadar beta-hCG tidak sesuai kenaikan fisiologis, kavum uteri kosong pada USG dengan beta-hCG di atas discriminatory zone institusi.
• Kehamilan intrauterin viabel dengan perdarahan implantasi (subchorionic hemorrhage) — janin hidup, tanpa tanda ekspulsi.
• Mola hidatidosa — perdarahan disertai keluarnya jaringan seperti anggur, uterus lebih besar dari usia kehamilan, kadar beta-hCG sangat tinggi, gambaran badai salju (snowstorm) pada USG.
• Missed miscarriage/kehamilan tidak berkembang (kematian mudigah/janin tanpa ekspulsi) — tidak selalu disertai perdarahan aktif; dibedakan dari keguguran mengancam melalui USG serial.
• Perdarahan akibat penyebab ginekologis non-obstetrik — lesi/polip serviks, servisitis, trauma vagina.
• Abortus septik — perdarahan disertai demam, sekret berbau, nyeri tekan uterus; memerlukan tata laksana sepsis segera.

6. Pemeriksaan Penunjang

6.1 Laboratorium

• Kadar beta-hCG kuantitatif serum, diulang berjarak 48 jam bila diagnosis lokasi/viabilitas kehamilan belum pasti (kenaikan fisiologis minimal sekitar 35% dalam 48 jam pada kehamilan intrauterin viabel dini).
• Darah perifer lengkap untuk menilai derajat anemia akibat perdarahan.
• Golongan darah dan rhesus — dilakukan pada seluruh kasus sebagai dasar pertimbangan profilaksis anti-D (lihat pembaruan bukti pada bagian 7.2).
• Uji fungsi koagulasi bila dicurigai koagulopati atau perdarahan masif.
• Pemeriksaan penunjang infeksi (leukosit, C-reactive protein, kultur bila tersedia) bila dicurigai abortus septik.

6.2 Pencitraan

• USG transvaginal sebagai modalitas utama untuk konfirmasi lokasi kehamilan, viabilitas (denyut jantung janin), dan status ekspulsi hasil konsepsi, sesuai ISUOG Practice Guidelines terkini untuk pencitraan kehamilan trimester awal.
• USG transabdominal sebagai pelengkap bila USG transvaginal tidak memungkinkan atau uterus besar.
• Evaluasi ketebalan dan gambaran endometrium/sisa jaringan pada keguguran inkomplet untuk menentukan pilihan tata laksana; ketebalan endometrium semata tidak digunakan sebagai satu-satunya indikasi evakuasi bedah.

6.3 Pemeriksaan Jaringan

Pemeriksaan histopatologi hasil konsepsi dipertimbangkan terutama pada keguguran berulang atau bila terdapat kecurigaan klinis mola hidatidosa/penyakit trofoblas gestasional, untuk menyingkirkan diagnosis tersebut secara pasti.

7. Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Keguguran mengancam: tirah baring tidak terbukti memperbaiki luaran kehamilan dan tidak direkomendasikan secara rutin; edukasi dan observasi rawat jalan menjadi pendekatan utama pada pasien hemodinamik stabil.
• Tata laksana ekspektatif (expectant management) merupakan pilihan yang wajar pada keguguran inkomplet atau berlangsung dengan hemodinamik stabil dan tanpa tanda infeksi, dengan pemantauan klinis dan USG ulang dalam periode 7–14 hari.
• Pemantauan tanda vital dan jumlah perdarahan secara berkala pada seluruh entitas, dengan ambang rujukan segera bila terjadi perburukan hemodinamik.

7.2 Tata Laksana Farmakologis

• Keguguran mengancam: tidak terdapat terapi farmakologis spesifik yang terbukti secara konsisten mengubah luaran pada populasi umum; suplementasi progesteron vaginal dapat dipertimbangkan secara selektif pada kelompok tertentu dengan riwayat keguguran sebelumnya, berdasarkan penilaian dokter spesialis, bukan sebagai terapi rutin universal.
• Keguguran inkomplet/berlangsung dengan manajemen medikamentosa: misoprostol 800 mikrogram per vaginam dosis tunggal merupakan regimen yang didukung bukti (ACOG Practice Bulletin No. 200; NICE NG126), dengan opsi satu kali dosis ulang bila evakuasi belum lengkap pada evaluasi berikutnya.
• Kombinasi mifepristone 200 mg oral diikuti misoprostol 800 mikrogram per vaginam 24 jam kemudian dapat meningkatkan angka keberhasilan ekspulsi lengkap dibandingkan misoprostol tunggal, sesuai pembaruan interim ACOG Practice Bulletin No. 200, sepanjang mifepristone tersedia dan sesuai regulasi obat yang berlaku di Indonesia.
• Analgesia (misalnya antiinflamasi nonsteroid) diberikan sesuai kebutuhan untuk mengatasi nyeri kram.
• Antibiotik empirik diberikan bila terdapat tanda-tanda abortus septik, mengikuti pedoman tata laksana sepsis maternal institusi.

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural (bila relevan)

• Evakuasi hasil konsepsi (aspirasi vakum manual/elektrik) diindikasikan pada keguguran inkomplet dengan perdarahan banyak/berkelanjutan, tanda infeksi, ketidakstabilan hemodinamik, kegagalan tata laksana ekspektatif/medikamentosa, atau atas pilihan pasien setelah konseling.
• Aspirasi vakum lebih diutamakan dibandingkan kuretase tajam (dilatasi dan kuretase) bila fasilitas dan kompetensi tersedia, sejalan dengan FIGO Consensus Statement on Uterine Evacuation, karena risiko komplikasi (perdarahan, nyeri, durasi tindakan) yang secara umum lebih rendah pada aspirasi vakum.
• Tata laksana kedaruratan (resusitasi cairan, transfusi darah, evakuasi segera) dilakukan tanpa penundaan pada pasien dengan tanda syok hipovolemik akibat perdarahan masif.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

Rujukan atau konsultasi ke subspesialis Fetomaternal dipertimbangkan pada kondisi di luar kewenangan spesialis umum obstetri dan ginekologi, antara lain:

• Keguguran berulang (didefinisikan sebagai tiga kali atau lebih keguguran trimester pertama berturut-turut, dengan evaluasi lebih dini dapat dipertimbangkan atas kebijaksanaan klinis bila terdapat kecurigaan kuat pola patologis, sesuai RCOG Green-top Guideline No. 17) yang memerlukan evaluasi etiologi mendalam.
• Kecurigaan kelainan struktural uterus, kelainan koagulasi (mis. sindrom antifosfolipid), atau kondisi maternal komorbid berat yang memengaruhi tata laksana kehamilan berikutnya.
• Komplikasi berat (syok refrakter, koagulopati, kecurigaan penyakit trofoblas gestasional yang memerlukan tata laksana onkologi ginekologi lanjutan) yang memerlukan tata laksana kolaboratif lintas subspesialis.

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Penjelasan diagnosis, prognosis, dan pilihan tata laksana (ekspektatif, medikamentosa, atau bedah) secara seimbang, termasuk kelebihan dan risiko masing-masing, untuk mendukung pengambilan keputusan bersama (shared decision making).
• Dukungan psikologis terhadap dampak emosional kehilangan kehamilan; informasi mengenai layanan konseling bila dibutuhkan.
• Tanda bahaya yang mengharuskan pasien segera kembali ke fasilitas kesehatan: perdarahan sangat banyak, demam, nyeri hebat, atau tanda syok.
• Informasi mengenai waktu yang dianjurkan sebelum mencoba kehamilan berikutnya serta pentingnya kontrol pascakeguguran, termasuk uji kehamilan urin mandiri sekitar 3 minggu pascatata laksana untuk memastikan penurunan kadar hCG.
• Konseling kontrasepsi pascakeguguran sesuai preferensi pasien, mengingat ovulasi dapat kembali terjadi dalam waktu singkat setelah keguguran.

9. Prognosis

Keguguran klinis diperkirakan terjadi pada sekitar satu dari sepuluh kehamilan yang telah dikenali secara klinis, dengan risiko meningkat seiring bertambahnya usia ibu (ACOG Practice Bulletin No. 200). Prognosis pada keguguran mengancam dengan denyut jantung janin yang masih terdeteksi umumnya baik, dengan sebagian besar kehamilan berlanjut hingga viabilitas; namun risiko tetap lebih tinggi dibandingkan kehamilan tanpa perdarahan. Pada keguguran berlangsung dan inkomplet, prognosis kehamilan saat ini adalah non-viable dan tata laksana difokuskan pada keselamatan ibu (pencegahan perdarahan berat dan infeksi) serta kesuburan di masa depan. Data insidens dan luaran spesifik populasi Indonesia [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru — mis. Kemenkes, BKKBN, POGI, WHO].

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

11. Indikator Medis

• Waktu dari kedatangan hingga stabilisasi hemodinamik pada pasien dengan perdarahan bermakna.
• Proporsi kasus keguguran inkomplet/berlangsung yang mendapatkan konseling pilihan tata laksana (ekspektatif/medikamentosa/bedah) terdokumentasi dalam rekam medis.
• Angka komplikasi prosedural (perforasi uterus, sisa jaringan pascaevakuasi, infeksi pascatindakan).
• Kepatuhan pendokumentasian pertimbangan profilaksis anti-D pada pasien rhesus negatif, termasuk pendokumentasian diskusi pengambilan keputusan bersama.
• Proporsi pasien yang menerima edukasi dan tawaran dukungan psikologis pascakeguguran, terdokumentasi dalam rekam medis.

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Bagian ini memuat pengayaan non-superior terhadap standar nasional, sesuai Aturan 2 Perintah Umum. Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan klasifikasi tiga entitas keguguran trimester awal sebagaimana Tabel 7 baris No. 3, tanpa merinci algoritme tata laksana per modalitas; standar internasional memberikan rincian algoritmik tambahan yang dapat memperkaya praktik tanpa menggantikan kerangka nasional.

• WHO — Abortion Care Guideline edisi kedua (Geneva: World Health Organization, 2024) memasukkan tata laksana keguguran/kehilangan kehamilan trimester awal ke dalam kerangka comprehensive abortion care, dan merekomendasikan aspirasi vakum atau metode medikamentosa dibandingkan kuretase tajam, dengan penekanan pada akses layanan yang aman dan berpusat pada pasien.
• ACOG (Practice Bulletin No. 200, Early Pregnancy Loss, 2018, reafirmasi 2025) — merekomendasikan penawaran tiga pilihan tata laksana (ekspektatif, medikamentosa, bedah) kepada pasien dengan kehamilan tidak viabel trimester awal yang hemodinamik stabil, dengan pengambilan keputusan bersama sebagai prinsip utama. ACOG Clinical Practice Update (2024) memperbarui rekomendasi profilaksis anti-D — lihat bagian 7.2.
• NICE NG126 (Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management; pedoman ini dikembangkan oleh National Guideline Alliance yang dinaungi Royal College of Obstetricians and Gynaecologists — RCOG, menggantikan Green-top Guideline No. 25 milik RCOG yang telah diarsipkan) — menekankan USG transvaginal sebagai baku emas diagnosis lokasi dan viabilitas kehamilan, dan secara eksplisit TIDAK merekomendasikan mifepristone tunggal untuk keguguran inkomplet — berbeda dengan pendekatan kombinasi yang didukung ACOG untuk missed miscarriage.
• RCOG Green-top Guideline No. 17 (Recurrent Miscarriage, ditinjau terakhir 2023) — menjadi rujukan spesifik untuk evaluasi etiologi pada keguguran berulang, termasuk pemeriksaan trombofilia didapat (antibodi antifosfolipid) pada pasien dengan keguguran berulang.
• ISUOG Practice Guidelines terkini (Ultrasound Obstet Gynecol 2023;61:127–143) — memberikan standar teknis pemeriksaan USG trimester awal, termasuk kriteria penilaian viabilitas kehamilan yang relevan untuk membedakan ketiga entitas pada PPK ini.
• Cochrane Database of Systematic Reviews (Ghosh et al., 2021;6:CD012602) — tinjauan sistematis jaringan (network meta-analysis) yang mendukung efektivitas misoprostol sebagai manajemen medikamentosa keguguran dibandingkan evakuasi bedah rutin pada pasien terseleksi.

Pada praktik di Indonesia, seluruh pilihan tata laksana di atas tetap mengikuti standar nasional (Kepkonsil) sebagai kerangka kompetensi utama, dengan algoritme internasional digunakan sebagai pengayaan operasional sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan, ketersediaan obat (termasuk status regulasi mifepristone di Indonesia), dan sumber daya fasilitas pelayanan kesehatan setempat.

13. Kepustakaan

1. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta; ditetapkan 7 Mei 2026.
2. Buku Tematik B3 — Obstetri Patologis dan Kegawatdaruratan Maternal (Ekosistem Literatur Standar SpOG).
3. World Health Organization. Abortion care guideline, second edition. Geneva: World Health Organization; 2024. Tersedia pada: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK617985/
4. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol. 2018;132(5):e197–e207 (reafirmasi 2025). DOI: 10.1097/AOG.0000000000002899. Tersedia pada: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Clinical Practice Update: Rh D Immune Globulin Administration After Abortion or Pregnancy Loss at Less Than 12 Weeks of Gestation. Obstet Gynecol. 2024;144(6):e140–e143. DOI: 10.1097/AOG.0000000000005733.
6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (NG126). London: NICE; 2019, terakhir diamandemen 2023. Tersedia pada: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Recurrent Miscarriage (Green-top Guideline No. 17). London: RCOG; ditinjau terakhir 19 Juni 2023. Tersedia pada: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/recurrent-miscarriage-green-top-guideline-no-17/
8. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of 11–14-week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023;61(1):127–143. DOI: 10.1002/uog.26106.
9. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). FIGO Consensus Statement: Uterine Evacuation. Tersedia pada: https://www.figo.org/news/figo-consensus-statement-uterine-evacuation
10. Ghosh J, Papadopoulou A, Devall AJ, Jeffery HC, Beeson LE, Do V, Price MJ, Tobias A, Tunçalp Ö, Lavelanet A, Gülmezoglu AM, Coomarasamy A, Gallos ID. Methods for managing miscarriage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;6(6):CD012602. DOI: 10.1002/14651858.CD012602.pub2.

14. Glosarium

Daftar istilah berikut disusun untuk membantu pembaca memahami terminologi klinis yang digunakan dalam PPK ini.