1. Pengertian/Definisi

Kehamilan ektopik (ectopic pregnancy) adalah implantasi hasil konsepsi di luar kavum uteri. Kondisi ini bersifat time-sensitive dan berpotensi mengancam nyawa ibu apabila tidak dikenali dan ditangani secara tepat waktu, karena risiko utamanya adalah ruptur organ tempat implantasi disertai perdarahan intraabdomen masif.

Kode diagnosis yang berlaku pada seluruh bagian PPK ini adalah ICD-10 O00.9 dan ICD-11 JA01, sesuai hasil verifikasi terhadap Tabel 7 Kepkonsil di atas.

1.1 Klasifikasi Lokasi Implantasi

Berdasarkan lokasi implantasi, kehamilan ektopik dibedakan menjadi kehamilan ektopik tuba — lokasi tersering, meliputi ampula, ismus, fimbria, dan interstisial/kornu — serta kehamilan ektopik non-tuba, yaitu serviks, ovarium, abdominal, dan kehamilan pada sikatriks bekas seksio sesarea (cesarean scar ectopic pregnancy/CSEP). Kehamilan heterotopik — kombinasi kehamilan intrauterin dan ektopik yang terjadi bersamaan — juga termasuk dalam kelompok ini dan menjadi salah satu kriteria rujukan ke subspesialis Fetomaternal.

Kehamilan pada sikatriks bekas seksio sesarea memerlukan kewaspadaan khusus karena berisiko tinggi mengalami ruptur uterus, perdarahan masif, dan berkembang menjadi spektrum plasenta akreta apabila kehamilan dilanjutkan; tata laksana ekspektatif tidak direkomendasikan pada kondisi ini.

1.2 Patofisiologi Singkat

Implantasi ektopik terjadi ketika transportasi embrio menuju kavum uteri terganggu, paling sering akibat kerusakan struktural atau fungsional epitel tuba falopi (misalnya pascainfeksi, pascabedah, atau akibat gangguan motilitas siliaris). Trofoblas yang berimplantasi di jaringan tanpa desidua yang memadai — seperti dinding tuba yang tipis — dapat menginvasi pembuluh darah di sekitarnya, sehingga meningkatkan risiko ruptur dan perdarahan pada usia kehamilan dini, sebelum diagnosis biasanya dapat ditegakkan pada kehamilan intrauterin.

2. Anamnesis

Trias klasik kehamilan ektopik terdiri atas amenore/terlambat haid, nyeri perut bawah (umumnya unilateral), dan perdarahan pervaginam bercak (spotting). Ketiga gejala ini tidak selalu muncul bersamaan — sebagian pasien datang tanpa nyeri, dan sebagian lain tanpa riwayat terlambat haid yang jelas — sehingga kecurigaan klinis harus tetap tinggi pada setiap perempuan usia reproduksi dengan tes kehamilan positif disertai nyeri perut bawah dan/atau perdarahan abnormal.

2.1 Faktor Risiko yang Perlu Digali

• Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya — faktor risiko tunggal terkuat untuk kekambuhan
• Riwayat infeksi/radang panggul (pelvic inflammatory disease) atau infeksi menular seksual, khususnya klamidiosis
• Riwayat bedah tuba, termasuk sterilisasi tuba (tubektomi) dan bedah rekonstruksi tuba
• Kehamilan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) tetap terpasang saat konsepsi terjadi
• Riwayat infertilitas dan/atau kehamilan hasil teknologi reproduksi berbantu (fertilisasi in vitro)
• Riwayat endometriosis
• Kebiasaan merokok pada masa konsepsi
• Riwayat seksio sesarea sebelumnya (faktor risiko spesifik untuk kehamilan pada sikatriks bekas seksio sesarea)

Perlu ditekankan bahwa sebagian besar perempuan dengan kehamilan ektopik tidak memiliki faktor risiko yang dapat diidentifikasi, sehingga ketiadaan faktor risiko tidak boleh menurunkan kewaspadaan klinis.

2.2 Gejala Kewaspadaan (Red Flag)

Nyeri bahu (akibat iritasi diafragma oleh darah bebas intraperitoneal), pusing, rasa hampir pingsan atau sinkop, serta dorongan buang air besar (tenesmus) akibat darah di kavum Douglas merupakan tanda kecurigaan ke arah ruptur dengan hemoperitoneum. Gejala-gejala ini menandakan kondisi kegawatdaruratan yang memerlukan evaluasi dan stabilisasi segera, tanpa menunggu hasil pemeriksaan penunjang lengkap.

3. Pemeriksaan Fisik

Penilaian awal difokuskan pada deteksi tanda syok hipovolemik, karena kehamilan ektopik yang ruptur adalah kegawatdaruratan obstetri dengan risiko kematian ibu. Takikardia dan hipotensi dapat muncul lebih lambat daripada perdarahan intraabdomen yang sesungguhnya sedang berlangsung, terutama pada pasien muda dengan cadangan kardiovaskular baik, sehingga penilaian klinis tidak boleh hanya bersandar pada tanda vital semata.

3.1 Pemeriksaan Abdomen

Nyeri tekan perut bawah, umumnya lebih dominan pada satu sisi sesuai lokasi implantasi. Pada kasus ruptur dapat ditemukan defans muskular, nyeri lepas (rebound tenderness), distensi abdomen, dan tanda-tanda peritonitis akibat hemoperitoneum yang meluas.

3.2 Pemeriksaan Ginekologi Bimanual

• Nyeri goyang serviks (cervical motion tenderness)
• Teraba massa adneksa unilateral yang nyeri tekan pada sebagian kasus
• Uterus dapat sedikit membesar namun tidak sesuai dengan usia gestasi berdasarkan hari pertama haid terakhir
• Serviks tertutup tanpa perdarahan aktif dari ostium pada sebagian besar kasus, berbeda dengan gambaran abortus inkomplit

Pemeriksaan bimanual dilakukan dengan hati-hati apabila kecurigaan ruptur tinggi, karena manipulasi berlebihan berisiko memperberat perdarahan. Pada pasien dengan tanda syok, prioritas tetap pada stabilisasi hemodinamik sebelum pemeriksaan ginekologi yang tidak mengubah tata laksana segera.

4. Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi: (1) tes kehamilan (β-hCG) positif; (2) tidak ditemukannya kantong gestasi intrauterin pada ultrasonografi transvaginal pada kadar β-hCG di atas nilai ambang diskriminatif laboratorium/institusi setempat [DATA: rujuk protokol laboratorium dan USG institusi terkini]; dan (3) temuan USG yang mengarah pada implantasi ekstrauterin, seperti massa adneksa kompleks, cincin tuba (tubal ring), atau cairan bebas di kavum Douglas.

Pada kasus dengan lokasi kehamilan belum jelas pada USG awal (pregnancy of unknown location/PUL), pemantauan kadar β-hCG serial berjarak 48 jam membantu diagnosis. Kenaikan kadar β-hCG yang lebih rendah dari kisaran normal kehamilan intrauterin viabel meningkatkan kecurigaan ke arah kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterin non-viabel, dan memerlukan evaluasi USG ulang serta pemantauan lanjutan hingga lokasi kehamilan dapat dipastikan.

Ultrasonografi transvaginal merupakan modalitas diagnostik lini pertama pada kecurigaan kehamilan ektopik dan pada sebagian besar kasus mampu memvisualisasikan langsung kehamilan ektopik tuba, sehingga meminimalkan ketergantungan pada nilai ambang β-hCG tunggal untuk pengambilan keputusan klinis.

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja: Kehamilan ektopik (O00.9 / JA01), dengan lokasi implantasi ditentukan berdasarkan temuan ultrasonografi transvaginal.

5.1 Diagnosis Banding

Pada fasilitas dengan akses fertilisasi in vitro atau teknik reproduksi berbantu lainnya, indeks kecurigaan terhadap kehamilan heterotopik harus dinaikkan meskipun kehamilan intrauterin telah terkonfirmasi, karena kejadian ini jauh lebih tinggi pada populasi tersebut dibandingkan populasi umum.

6. Pemeriksaan Penunjang

• β-hCG kuantitatif serial (berjarak 48 jam bila diagnosis belum pasti)
• Ultrasonografi transvaginal — modalitas diagnostik lini pertama untuk lokalisasi kehamilan; mencari kantong gestasi ekstrauterin, cincin tuba, massa adneksa kompleks, dan cairan bebas pelvis/abdomen
• Darah perifer lengkap (hemoglobin/hematokrit), golongan darah dan crossmatch untuk antisipasi transfusi pada kasus dengan kecurigaan ruptur
• Fungsi hemostasis pada kasus dengan perdarahan masif atau kecurigaan koagulopati
• Kuldosentesis/aspirasi kavum Douglas hanya dipertimbangkan pada fasilitas tanpa akses USG segera dan pasien tidak stabil — bukan pemeriksaan lini pertama pada era USG transvaginal
• Laparoskopi diagnostik (sekaligus dapat bersifat terapeutik) pada kasus meragukan setelah evaluasi β-hCG dan USG serial, sesuai kompetensi prosedural spesialis Obstetri dan Ginekologi (Tabel 13 Kepkonsil butir 9)
• Magnetic resonance imaging (MRI) sebagai modalitas tambahan pada kecurigaan kehamilan ektopik interstisial atau lokasi non-tuba yang sulit dinilai dengan USG, bila tersedia dan tidak menunda tata laksana

7. Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Stabilisasi hemodinamik segera pada kecurigaan ruptur: dua jalur akses intravena kaliber besar, resusitasi cairan kristaloid, suplementasi oksigen, dan pemantauan tanda vital ketat
• Tata laksana ekspektatif (observasi) dapat dipertimbangkan pada kasus terpilih dengan hemodinamik stabil, kadar β-hCG rendah dan menurun spontan pada pemeriksaan serial, tanpa nyeri bermakna, dan tanpa bukti ruptur pada USG — dengan pemantauan β-hCG berkala hingga negatif
• Persiapan transfusi darah pada seluruh kasus dengan kecurigaan ruptur atau hemoperitoneum bermakna
• Konseling tertulis mengenai tanda bahaya sebelum pasien dipulangkan pada tata laksana ekspektatif maupun medikamentosa rawat jalan

7.2 Tata Laksana Farmakologis

Metotreksat (MTX) dosis tunggal atau multidosis intramuskular merupakan pilihan tata laksana medikamentosa pada kandidat yang memenuhi kriteria: hemodinamik stabil, tanpa tanda ruptur, diameter massa ektopik umumnya <3,5 cm, tanpa aktivitas jantung janin pada USG, dan kadar β-hCG di bawah ambang batas protokol institusi [DATA: rujuk protokol dosis dan ambang β-hCG terkini dari fasilitas pelayanan/POGI]. Pemantauan kadar β-hCG dilakukan pada hari ke-4 dan ke-7 pascapemberian, dengan target penurunan minimal ≥15% antara kedua nilai tersebut; kegagalan penurunan yang adekuat merupakan indikasi pemberian dosis tambahan atau beralih ke tata laksana bedah.

Pasien yang menjalani tata laksana metotreksat perlu dikonseling untuk menghindari asupan asam folat dan obat antiinflamasi nonsteroid selama masa terapi, karena keduanya dapat memengaruhi efektivitas dan toksisitas obat.

Pemberian imunoglobulin anti-D diberikan pada ibu dengan golongan darah Rhesus negatif sesuai indikasi profilaksis isoimunisasi, baik pada tata laksana medikamentosa, ekspektatif, maupun bedah.

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural

Salpingektomi (pengangkatan tuba) atau salpingostomi (insisi dan evakuasi konseptus dengan mempertahankan tuba) dilakukan melalui pendekatan laparoskopi pada pasien stabil, atau laparotomi emergensi pada pasien tidak stabil/syok hemoragik akibat ruptur. Pendekatan laparoskopi lebih dipilih dibandingkan laparotomi pada pasien stabil karena pemulihan lebih cepat dan kehilangan darah lebih sedikit, kecuali bila kondisi hemodinamik pasien atau keterbatasan fasilitas/keahlian bedah tidak memungkinkan.

Pemilihan salpingektomi versus salpingostomi mempertimbangkan kondisi tuba kontralateral, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, dan keinginan fertilitas pasien di masa depan; salpingektomi umumnya dipilih bila tuba kontralateral sehat, sedangkan salpingostomi dipertimbangkan bila tuba kontralateral rusak atau tidak ada, dengan konsekuensi risiko trofoblas persisten yang memerlukan pemantauan β-hCG pascaoperasi. Tindakan ini termasuk dalam kompetensi inti spesialis Obstetri dan Ginekologi dengan target capaian minimal ≥3 kasus selama pendidikan (2 kasus laparotomi, 1 kasus laparoskopi) sesuai Tabel 13 dan tabel capaian kompetensi prosedural Kepkonsil.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

• Kehamilan ektopik interstisial/kornu — risiko ruptur dengan perdarahan masif lebih tinggi
• Kehamilan ektopik servikal
• Kehamilan pada sikatriks bekas seksio sesarea (cesarean scar ectopic pregnancy)
• Kehamilan heterotopik
• Kasus dengan komorbiditas berat, koagulopati, atau instabilitas hemodinamik refrakter
• Kegagalan tata laksana medikamentosa berulang
• Fasilitas pelayanan tanpa kemampuan bedah emergensi atau bank darah memadai

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Penjelasan mengenai kondisi kehamilan ektopik, sifat kegawatdaruratannya, dan alasan pilihan tata laksana yang direkomendasikan
• Pentingnya kepatuhan kontrol dan pemeriksaan β-hCG berkala pada tata laksana ekspektatif maupun medikamentosa
• Tanda bahaya yang mengharuskan pasien segera kembali ke fasilitas kesehatan: nyeri perut hebat mendadak, pusing berat, atau pingsan
• Konseling kontrasepsi pascatata laksana dan informasi mengenai risiko rekurensi kehamilan ektopik pada kehamilan berikutnya
• Anjuran pemeriksaan USG dini pada kehamilan berikutnya untuk konfirmasi lokasi implantasi
• Dukungan psikologis terkait kehilangan kehamilan, termasuk rujukan konseling kesehatan mental bila diperlukan
• Penjelasan mengenai kemungkinan fertilitas di masa depan sesuai jenis tata laksana yang dijalani, tanpa memberikan jaminan hasil tertentu

9. Prognosis

Prognosis kehamilan ektopik pada umumnya baik apabila diagnosis ditegakkan secara dini dan tata laksana diberikan sebelum terjadi ruptur. Fertilitas pascasalpingektomi umumnya masih memungkinkan melalui tuba kontralateral yang sehat, meskipun terdapat peningkatan risiko kehamilan ektopik berulang pada kehamilan berikutnya [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru — mis. POGI/Kemenkes]. Perbandingan luaran fertilitas antara tata laksana medikamentosa dan bedah konservatif (salpingostomi) telah dikaji dalam tinjauan sistematis internasional dan menunjukkan hasil yang secara umum sebanding pada kandidat yang memenuhi kriteria seleksi.

Keterlambatan diagnosis pada kasus ruptur dengan syok hemoragik tetap menjadi kontributor kematian ibu yang dapat dicegah, sehingga kewaspadaan klinis dini menjadi penentu utama luaran. Edukasi tenaga kesehatan primer mengenai tanda dan gejala awal kehamilan ektopik berperan penting dalam mempercepat rujukan ke fasilitas dengan kemampuan bedah emergensi.

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Skala tingkat evidens (I–III) dan kelas rekomendasi (A–C) mengikuti kaidah umum pengembangan pedoman praktik klinis berbasis bukti sebagaimana diadopsi pada penyusunan PNPK.

11. Indikator Medis

• Proporsi kasus kehamilan ektopik yang terdiagnosis sebelum terjadi ruptur
• Waktu tunggu (door-to-intervention time) dari kecurigaan ruptur/instabilitas hemodinamik hingga tindakan bedah definitif
• Tingkat keberhasilan metotreksat dosis tunggal (penurunan β-hCG hingga negatif tanpa memerlukan intervensi bedah tambahan)
• Angka kebutuhan transfusi darah pada kasus kehamilan ektopik terganggu
• Kepatuhan pemberian imunoglobulin anti-D pada ibu dengan Rhesus negatif
• Kelengkapan dokumentasi konseling dan edukasi pasien pascatata laksana

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan kehamilan ektopik sebagai salah satu dari 73 entri kompetensi inti Tabel 7 yang wajib dikuasai spesialis Obstetri dan Ginekologi, dengan tata laksana bedah (salpingektomi/salpingostomi laparoskopi maupun laparotomi) sebagai kompetensi prosedural bertarget kasus minimal. Standar internasional berikut memperkaya aspek teknis dan ambang klinis tata laksana medikamentosa maupun bedah; seluruh rujukan pada bagian ini telah diverifikasi terhadap sumber penerbit aslinya.

12.1 RCOG Green-top Guideline No. 21 (2016)

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists menetapkan ultrasonografi transvaginal sebagai modalitas diagnostik lini pertama dan laparoskopi sebagai pendekatan bedah pilihan pada pasien hemodinamik stabil, sejalan dengan standar nasional. Pedoman ini juga menekankan penilaian sistematis pregnancy of unknown location melalui protokol β-hCG serial terstruktur. Edisi kedua pedoman ini tercatat sedang dalam proses pengembangan oleh RCOG; hingga saat penyusunan PPK ini, edisi pertama (2016) tetap menjadi rujukan resmi yang berlaku.

12.2 ACOG Practice Bulletin No. 193 — Tubal Ectopic Pregnancy

American College of Obstetricians and Gynecologists menetapkan kriteria kandidat metotreksat secara rinci (ukuran massa, kadar β-hCG, tanpa aktivitas jantung janin) serta protokol pemantauan hari ke-4 dan ke-7 pascapemberian, yang menjadi acuan ambang klinis pada PPK ini. Dokumen ini dinyatakan tetap berlaku (reaffirmed) pada tahun 2025. Praktik di Indonesia mengikuti kerangka umum yang sama, dengan ambang β-hCG dan dosis spesifik mengikuti protokol institusi/POGI [DATA: rujuk protokol nasional terbaru].

12.3 Cochrane Systematic Review — Interventions for Ectopic Pregnancy

Tinjauan sistematis Cochrane mengenai intervensi pada kehamilan ektopik tuba mendukung laparoskopi sebagai pendekatan bedah yang layak dan lebih hemat biaya dibandingkan bedah terbuka, serta menempatkan metotreksat sistemik sebagai pilihan pada kandidat dengan kadar β-hCG relatif rendah dan tanpa tanda perdarahan aktif. Tinjauan sistematis Cochrane terpisah mengenai intervensi pada kehamilan ektopik non-tuba melengkapi pertimbangan tata laksana untuk lokasi implantasi selain tuba. Tidak terdapat perbedaan signifikan dari standar nasional pada aspek ini; PPK mengikuti prinsip seleksi kandidat yang sama.

12.4 WHO — Managing Complications in Pregnancy and Childbirth (Edisi ke-2, 2017)

World Health Organization, bersama UNFPA dan UNICEF, menempatkan tata laksana kehamilan ektopik terganggu dalam kerangka pelayanan kegawatdaruratan obstetri komprehensif yang mensyaratkan ketersediaan bedah emergensi dan transfusi darah di fasilitas rujukan — sejalan dengan kriteria rujukan Fetomaternal pada bagian 7.4 PPK ini. Panduan ini secara khusus mencakup diagnosis banding dan tata laksana perdarahan trimester awal, termasuk kehamilan ektopik, abortus, dan mola hidatidosa.

12.5 Tinjauan Klinis Terkini — New England Journal of Medicine (2025)

Tinjauan klinis terbaru mengenai kehamilan ektopik tuba menegaskan bahwa kondisi ini tetap bersifat time-sensitive dan berpotensi mengancam nyawa, dengan tiga pilar tata laksana yang konsisten dengan PPK ini: bedah (salpingektomi/salpingostomi), medikamentosa (metotreksat), dan ekspektatif pada kasus terpilih, disertai penekanan pada aspek perencanaan keluarga dan kesehatan mental pascatata laksana.

12.6 Kehamilan pada Sikatriks Bekas Seksio Sesarea — SMFM Consult Series #63

Society for Maternal-Fetal Medicine merekomendasikan penanganan aktif (bukan ekspektatif) pada kehamilan sikatriks bekas seksio sesarea, dengan pilihan reseksi operatif atau aspirasi uterus berpemandu USG, serta metotreksat intragestasional sebagai terapi tambahan pada kasus terpilih; metotreksat sistemik tunggal tidak direkomendasikan sebagai terapi utama pada kondisi ini. Rekomendasi ini memperkuat kriteria rujukan Fetomaternal pada kasus kehamilan sikatriks bekas seksio sesarea sebagaimana tercantum pada bagian 7.4.

13. Kepustakaan

1. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Konsil Kesehatan Indonesia; 2026.
2. Elson CJ, Salim R, Potdar N, Chetty M, Ross JA, Kirk EJ; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy: Green-top Guideline No. 21. BJOG. 2016;123:e15–e55. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/diagnosis-and-management-of-ectopic-pregnancy-green-top-guideline-no-21/
3. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(3):e91–e103. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/03/tubal-ectopic-pregnancy
4. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for Tubal Ectopic Pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD000324. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000324.pub2
5. Shen L, Fu J, Huang W, Qian X, et al. Interventions for Non-Tubal Ectopic Pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD011174. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011174.pub2
6. World Health Organization, United Nations Population Fund, United Nations Children's Fund. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. 2nd ed. Geneva: WHO; 2017. https://iris.who.int/handle/10665/255760
7. Schreiber CA, Sonalkar S. Tubal Ectopic Pregnancy. N Engl J Med. 2025;392(8):798–805. https://doi.org/10.1056/NEJMcp2402787
8. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Miller R, Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #63: Cesarean Scar Ectopic Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2022;227(3):B9–B20. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.06.024

14. Glosarium