Kehamilan dengan Riwayat Seksio Sesarea

1. Pengertian/Definisi

Bab ini merupakan turunan operasional dari Bab Kehamilan dengan Parut Uterus dan Risiko Ruptur Uteri, Buku Tematik B3 — Obstetri Patologis dan Kegawatdaruratan Maternal, yang membahas prinsip skrining, pemantauan, dan tata laksana risiko tinggi obstetri terkait riwayat pembedahan uterus sebelumnya.

Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea (Pregnancy with previous CS scar) adalah kehamilan pada perempuan yang pernah menjalani pembedahan seksio sesarea (SC) sebelumnya, dengan implikasi risiko pada parut uterus dan persalinan berikutnya.

Fokus klinis bab ini adalah pemantauan antenatal dan intrapartum pada kehamilan lanjut dengan parut uterus akibat SC sebelumnya — bukan cesarean scar pregnancy (CSP), yaitu implantasi hasil konsepsi di dalam niche/defek parut SC pada trimester pertama, yang merupakan bentuk kehamilan ektopik dan dibahas terpisah pada Panduan Praktik Klinis Kehamilan Ektopik (PPK No. 5). Pembeda utama: bab ini menangani risiko ruptur uteri saat persalinan pada kehamilan yang berkembang normal di dalam kavum uteri, sedangkan CSP adalah kegawatan trimester awal akibat lokasi implantasi yang salah.

Dua jalur persalinan dipertimbangkan pada kondisi ini: trial of labor after cesarean (TOLAC) — persalinan percobaan pervaginam pasca-SC yang, bila berhasil, disebut vaginal birth after cesarean (VBAC) — atau elective repeat cesarean section (ERCS), yaitu seksio sesarea ulangan yang dijadwalkan. Pemilihan di antara keduanya dilakukan melalui konseling individual berbasis bukti.

2. Anamnesis

Anamnesis terstruktur wajib menggali riwayat obstetri terperinci untuk menentukan kelayakan TOLAC atau kebutuhan ERCS:

• Jumlah seksio sesarea sebelumnya dan urutan kehamilan yang bersangkutan; riwayat dua kali SC segmen bawah rahim tetap dapat dipertimbangkan untuk TOLAC setelah konseling oleh obstetri senior yang membahas risiko ruptur uteri, morbiditas maternal, dan estimasi individual peluang keberhasilan.
• Indikasi SC terdahulu (letak lintang, gawat janin, disproporsi sefalopelvik, presentasi bokong, dan lain-lain) — indikasi non-berulang (non-recurring), seperti letak lintang atau gawat janin, lebih mendukung kelayakan TOLAC dibandingkan indikasi yang berpotensi berulang seperti kegagalan kemajuan persalinan (arrest of dilation/descent).
• Jenis insisi uterus bila diketahui: segmen bawah rahim transversal (low-transverse), transversal rendah vertikal (low-vertical), atau klasik/korporal (classical) — insisi klasik atau insisi-T merupakan kontraindikasi mutlak TOLAC.
• Interval antar-kehamilan (interpregnancy interval). Beberapa studi kohort besar menunjukkan risiko ruptur uteri meningkat bermakna pada interval kurang dari 18 bulan dibandingkan interval 24–35 bulan; sejumlah pedoman internasional merekomendasikan jarak minimal sekitar 18–19 bulan sebelum TOLAC dipertimbangkan.
• Komplikasi pascaoperasi SC sebelumnya: infeksi luka operasi, dehisensi, demam nifas, kebutuhan transfusi.
• Riwayat persalinan pervaginam sebelum dan/atau sesudah SC — riwayat VBAC sukses merupakan salah satu prediktor terkuat keberhasilan TOLAC berikutnya.
• Preferensi dan pemahaman pasien terhadap pilihan modus persalinan, termasuk nilai dan kekhawatiran pribadi, untuk mendukung pengambilan keputusan bersama (shared decision making).
• Keluhan kehamilan berjalan: nyeri perut menetap atau tiba-tiba tajam pada lokasi bekas luka, perdarahan pervaginam, perubahan pola gerak janin, kontraksi yang tidak seperti biasanya — merupakan tanda bahaya (red flag) yang mengarah pada kecurigaan ruptur/dehisensi uteri dan memerlukan evaluasi segera.
• Riwayat komorbid yang memengaruhi pilihan modus persalinan: obesitas, diabetes gestasional, hipertensi dalam kehamilan, taksiran makrosomia janin pada kehamilan berjalan — ketiganya memengaruhi estimasi peluang keberhasilan VBAC.

3. Pemeriksaan Fisik

• Tanda vital lengkap; tanda syok (takikardia, hipotensi, akral dingin) mengarahkan kecurigaan ruptur uteri dengan perdarahan intra-abdomen.
• Inspeksi dan palpasi dinding abdomen: nyeri tekan fokal pada garis parut bekas SC, defans muskular, atau teraba bagian janin secara superfisial/abnormal (tanda klasik ruptur uteri komplit).
• Palpasi Leopold untuk menentukan letak, presentasi, dan taksiran berat janin — relevan untuk penilaian kelayakan TOLAC.
• Auskultasi denyut jantung janin (DJJ); perubahan mendadak pola DJJ (bradikardia, deselerasi variabel atau lambat berulang) selama persalinan merupakan tanda tersering dan paling sensitif dari ruptur uteri yang sedang berlangsung.
• Pemeriksaan dalam (bila terindikasi dan tanpa kontraindikasi) untuk menilai kemajuan persalinan pada kandidat TOLAC; hentikan pemeriksaan bila dicurigai plasenta previa yang belum tersingkirkan.
• Evaluasi luka parut abdomen bila terdapat riwayat komplikasi penyembuhan luka sebelumnya (hernia insisional, keloid luas).

4. Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi: (a) riwayat SC terdokumentasi — dari rekam medis operasi sebelumnya, laporan operasi, atau anamnesis yang konsisten bila dokumen tidak tersedia — dan (b) konfirmasi kehamilan intrauterin berjalan melalui pemeriksaan klinis dan ultrasonografi (USG).

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja dirumuskan sebagai: “Kehamilan [usia gestasi] minggu dengan riwayat seksio sesarea [jumlah]×, [indikasi SC terdahulu bila diketahui]”, disertai penetapan kandidat TOLAC atau kandidat ERCS berdasarkan kriteria seleksi.

• Nyeri abdomen akibat penyebab non-obstetri (apendisitis, kolesistitis, infeksi saluran kemih) — disingkirkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik terarah, dan penunjang laboratorium bila perlu.
• Dehisensi uterus asimtomatik (defek parsial tanpa gejala, tanpa perdarahan aktif atau gawat janin) versus ruptur uteri komplit (gejala akut, gawat janin, tanda syok) — dibedakan melalui evaluasi klinis mendesak dan bila perlu eksplorasi bedah.
• Plasenta akreta spektrum — kecurigaan meningkat bermakna bila terdapat kombinasi plasenta previa dan riwayat SC; dibedakan melalui USG dengan penilaian invasi miometrium/serosa.
• Kehamilan dengan parut uterus akibat prosedur bedah uterus lain (miomektomi transmural, metroplasti, perforasi uterus sebelumnya) — anamnesis riwayat bedah non-SC penting karena risiko ruptur pada parut tersebut dianggap setara dengan parut SC klasik.

6. Pemeriksaan Penunjang

• Ultrasonografi (USG) obstetri rutin sesuai jadwal antenatal standar, dengan perhatian khusus pada lokasi implantasi plasenta (skrining plasenta previa) dan, pada trimester ketiga, penilaian ketebalan segmen bawah rahim pada fasilitas dengan kapasitas dan protokol yang memadai sebagai bagian dari stratifikasi risiko sebelum konseling modus persalinan.
• USG dengan Doppler warna pada kecurigaan plasenta akreta spektrum (plasenta previa disertai riwayat SC): evaluasi lakuna vaskular intraplasenta, hilangnya zona hipoekoik retroplasenta, dan penipisan miometrium.
• Magnetic resonance imaging (MRI) panggul selektif sebagai penunjang tambahan pada kasus kecurigaan akreta kompleks yang memerlukan perencanaan bedah multidisiplin, terutama bila plasenta terletak posterior atau perluasan invasi tidak dapat dinilai optimal dengan USG.
• Kardiotokografi (CTG)/non-stress test (NST) intrapartum kontinu pada kandidat TOLAC — merupakan modalitas pemantauan utama untuk deteksi dini tanda gawat janin sebagai penanda tersering ruptur uteri.
• Pemeriksaan laboratorium antenatal standar (darah lengkap, golongan darah dan rhesus, gula darah, urinalisis) sesuai protokol antenatal umum; pemeriksaan tambahan sesuai komorbid yang menyertai.

7. Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Konseling modus persalinan berbasis shared decision making, difinalisasi paling lambat pada usia kehamilan 36 minggu: pembahasan seimbang manfaat dan risiko TOLAC/VBAC dibandingkan ERCS, didokumentasikan dalam rekam medis beserta persetujuan tindakan (informed consent) dan disertai lembar edukasi pasien.
• Estimasi peluang keberhasilan VBAC dapat dibantu dengan kalkulator prediksi berbasis model regresi logistik yang dikembangkan oleh jaringan Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) — mempertimbangkan usia maternal, indeks massa tubuh, indikasi SC terdahulu, riwayat persalinan pervaginam atau VBAC sebelumnya, dan parameter saat masuk persalinan (dilatasi serviks, station janin) — sebagai alat bantu konseling, bukan penentu tunggal keputusan klinis.
• Penilaian kelayakan kandidat TOLAC menggunakan kriteria standar: riwayat SC segmen bawah rahim transversal (umumnya 1×, dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus 2× dengan konseling obstetri senior), tidak ada riwayat ruptur uteri sebelumnya, tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginam lain, dan tersedianya fasilitas dengan kemampuan seksio sesarea emergensi segera.
• Persalinan bagi kandidat TOLAC wajib dilaksanakan di fasilitas dengan kapasitas kamar operasi, tim anestesi, dan tim bedah yang siap melakukan SC emergensi tanpa penundaan berarti — persalinan di fasilitas tanpa kemampuan tersebut merupakan kontraindikasi.
• Pemantauan intrapartum kontinu (CTG kontinu, evaluasi kemajuan persalinan berkala, kewaspadaan terhadap tanda bahaya) pada seluruh kandidat TOLAC yang menjalani persalinan aktif.
• Penjadwalan ERCS pada usia kehamilan 39 minggu atau lebih untuk kasus yang memilih atau diindikasikan repeat cesarean, guna menghindari morbiditas neonatal terkait kelahiran prematur elektif.

7.2 Tata Laksana Farmakologis

• Induksi persalinan menggunakan prostaglandin (misoprostol maupun dinoprostone) tidak direkomendasikan pada kandidat TOLAC karena berasosiasi dengan peningkatan risiko ruptur uteri yang bermakna.
• Augmentasi persalinan dengan oksitosin dapat dipertimbangkan pada kandidat TOLAC dengan kemajuan persalinan lambat, namun wajib dilakukan dengan dosis titrasi hati-hati dan pemantauan kontraksi serta DJJ kontinu, mengingat augmentasi juga berasosiasi dengan peningkatan risiko ruptur dibandingkan persalinan spontan tanpa augmentasi.
• Profilaksis antibiotik perioperatif standar diberikan sebelum insisi kulit pada setiap tindakan ERCS maupun SC emergensi, sesuai protokol pencegahan infeksi luka operasi rumah sakit.
• Analgesia epidural tidak dikontraindikasikan pada TOLAC dan dapat digunakan sesuai kebutuhan; nyeri baru yang tidak berkurang dengan analgesia epidural yang adekuat merupakan salah satu tanda kewaspadaan ruptur uteri dan wajib dievaluasi segera.

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural

• Elective repeat cesarean section (ERCS) terjadwal pada kandidat yang memilih atau diindikasikan repeat cesarean, dengan evaluasi intraoperatif kondisi parut uterus sebelumnya dan dokumentasi lengkap untuk kepentingan kehamilan berikutnya.
• Laparotomi/seksio sesarea emergensi segera pada kecurigaan klinis ruptur uteri (perubahan mendadak pola DJJ, nyeri hebat menetap, perdarahan pervaginam baru, hilangnya kontraksi/kemajuan persalinan, tanda syok) — waktu keputusan-hingga-insisi (decision-to-incision) diusahakan sesingkat mungkin sesuai kapasitas fasilitas.
• Manajemen operatif ruptur uteri disesuaikan luas robekan: reparasi primer bila memungkinkan, atau histerektomi pada robekan luas/tidak dapat direparasi dengan perdarahan tidak terkendali, mengikuti prinsip damage control obstetri.
• Pada kecurigaan plasenta akreta spektrum yang terkonfirmasi penunjang, perencanaan bedah multidisiplin (obstetri, anestesi, bank darah, kadang urologi) dilakukan sebelum persalinan sesuai kaidah tata laksana plasenta akreta spektrum.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

• Riwayat SC ≥2× dengan rencana atau permintaan TOLAC.
• Kecurigaan plasenta akreta spektrum berdasarkan penunjang (plasenta previa disertai riwayat SC).
• Riwayat insisi uterus klasik, insisi-T, atau riwayat pembedahan uterus transmural lain (misalnya miomektomi luas).
• Interval antar-kehamilan pendek (<18 bulan) yang berasosiasi dengan peningkatan risiko ruptur uteri.
• Kehamilan dengan komorbid maternal signifikan yang menyertai (obesitas berat, hipertensi, diabetes) yang memengaruhi pemilihan dan keamanan modus persalinan.
• Kecurigaan klinis dehisensi/ruptur uteri yang memerlukan evaluasi dan tata laksana bedah tingkat lanjut.

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Penjelasan seimbang mengenai manfaat dan risiko TOLAC/VBAC dibandingkan ERCS, disesuaikan dengan faktor risiko individual pasien, tanpa memaksakan satu pilihan.
• Edukasi tanda bahaya yang wajib segera dilaporkan: nyeri perut hebat menetap terutama di lokasi bekas luka, perdarahan pervaginam, perubahan pola gerak janin, demam.
• Penjelasan pentingnya bersalin di fasilitas kesehatan dengan kapasitas seksio sesarea emergensi, dan risiko persalinan di luar fasilitas tersebut bagi kandidat TOLAC.
• Diskusi rencana persalinan tertulis (birth plan) yang disepakati bersama, termasuk rencana cadangan bila TOLAC tidak berhasil atau timbul komplikasi.
• Edukasi kontrasepsi dan perencanaan jarak kehamilan berikutnya, mengingat interval antar-kehamilan yang lebih panjang berasosiasi dengan risiko ruptur uteri yang lebih rendah pada kehamilan mendatang.

9. Prognosis

Prognosis pada kandidat TOLAC dengan seleksi yang tepat umumnya baik. Tinjauan RCOG melaporkan angka keberhasilan VBAC sekitar 72–75% pada persalinan spontan, meningkat hingga 85–90% pada perempuan dengan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya; tinjauan pustaka lain melaporkan rentang keberhasilan TOLAC secara umum sekitar 60–80% tergantung karakteristik populasi dan kriteria seleksi. Risiko ruptur uteri simtomatik pada TOLAC dilaporkan ACOG berada pada kisaran 0,5–0,9%.

Prognosis memburuk secara bermakna pada riwayat SC berulang (≥2×), interval antar-kehamilan pendek (<18 bulan), riwayat insisi klasik/vertikal tinggi, induksi atau augmentasi persalinan, dan pada kejadian ruptur uteri yang terlambat dikenali — kondisi terakhir ini berasosiasi dengan morbiditas dan mortalitas maternal-perinatal yang tinggi. Data insidens ruptur uteri dan tingkat keberhasilan VBAC pada populasi Indonesia secara nasional belum tercantum dalam Kepkonsil; klinisi dianjurkan merujuk pada registri dan laporan terkini dari Kementerian Kesehatan RI, BKKBN, atau POGI untuk data epidemiologi lokal terbaru.

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Skala tingkat evidens mengikuti konvensi standar PNPK (I, II-1, II-2, II-3, III) dengan grade rekomendasi A/B/C, konsisten dengan format yang digunakan pada dokumen PNPK Kementerian Kesehatan.

11. Indikator Medis

• ≥ 90% kandidat TOLAC memperoleh konseling shared decision making yang terdokumentasi lengkap dalam rekam medis sebelum usia kehamilan 37 minggu.
• Tingkat keberhasilan persalinan pervaginam (VBAC) pada seluruh kasus yang menjalani TOLAC, dipantau dan dievaluasi berkala sesuai indikator kompetensi Kepkonsil (syarat capaian minimal ≥3 kasus VBAC per peserta didik/kompetensi individu).
• Angka komplikasi ruptur uteri pada kandidat TOLAC dipantau sebagai indikator keselamatan utama.
• Waktu keputusan-hingga-insisi (decision-to-incision time) pada SC emergensi akibat kecurigaan ruptur uteri tercatat dan dievaluasi terhadap target institusi.
• Kelengkapan dokumentasi informed consent modus persalinan pada seluruh kasus dengan riwayat SC.

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan kompetensi seleksi pasien, monitoring ketat, dan penanganan kala persalinan pada VBAC sebagai kompetensi wajib spesialis (≥3 kasus VBAC terdokumentasi), namun tidak merinci algoritme skoring prediksi keberhasilan VBAC maupun protokol induksi/augmentasi secara rinci. Standar internasional berikut memperkaya — bukan menggantikan — acuan nasional tersebut.

• ACOG Practice Bulletin No. 205, Vaginal Birth After Cesarean Delivery (2019, ditegaskan ulang/reaffirmed 2024): merekomendasikan konseling TOLAC pada perempuan dengan satu riwayat SC segmen bawah rahim transversal, melaporkan angka ruptur uteri simtomatik sekitar 0,5–0,9%, dan secara eksplisit menyatakan bahwa TOLAC hanya boleh dilakukan di fasilitas dengan kemampuan SC emergensi segera — sejalan dengan ketentuan Kepkonsil.
• ACOG Practice Advisory, Counseling Regarding Approach to Delivery After Cesarean and the Use of a Vaginal Birth After Cesarean Calculator (2021, ditegaskan ulang/reaffirmed 2025): merekomendasikan penggunaan kalkulator prediksi berbasis model jaringan MFMU (dikembangkan Grobman dkk.) sebagai alat bantu konseling individual — standar nasional belum mengadopsi kalkulator serupa secara eksplisit; praktik di Indonesia tetap mengikuti kriteria seleksi kualitatif sesuai Kepkonsil, dengan kalkulator prediksi dapat dimanfaatkan sebagai alat bantu klinis tambahan bila tersedia.
• RCOG Green-top Guideline No. 45, Birth After Previous Caesarean Birth (edisi kedua, 2015): merekomendasikan penyelesaian keputusan modus persalinan paling lambat pada usia kehamilan 36 minggu, dan menyatakan perempuan dengan dua kali atau lebih riwayat SC segmen bawah rahim tetap dapat ditawarkan VBAC setelah konseling oleh obstetri senior — sejalan dengan pendekatan individual yang ditekankan Kepkonsil.
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;(12):CD004224 (Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D): menyimpulkan bahwa bukti uji acak terkontrol yang membandingkan ERCS terjadwal dengan TOLAC masih sangat terbatas, sehingga keputusan modus persalinan tetap bergantung pada penilaian risiko individual dan preferensi pasien — memperkuat pendekatan shared decision making yang juga ditekankan Kepkonsil.
• WHO Recommendations Non-Clinical Interventions to Reduce Unnecessary Caesarean Sections (Geneva: WHO, 2018): merekomendasikan intervensi edukasi dan konseling terstruktur bagi ibu hamil untuk mendukung pengambilan keputusan modus persalinan yang bermakna — relevan sebagai landasan pendekatan edukasi pasien pada Bagian 8 bab ini.

13. Kepustakaan

1. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Konsil Kesehatan Indonesia; 2026.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstetrics & Gynecology. 2019;133(2):e110–e127. (Reaffirmed 2024.)
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Counseling Regarding Approach to Delivery After Cesarean and the Use of a Vaginal Birth After Cesarean Calculator. ACOG Practice Advisory. 2021. (Reaffirmed 2025.)
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. 2nd ed. London: RCOG; 2015.
5. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(12):CD004224.
6. World Health Organization. WHO Recommendations Non-Clinical Interventions to Reduce Unnecessary Caesarean Sections. Geneva: World Health Organization; 2018.
7. Grobman WA, Lai Y, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, dkk. Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology. 2007;109(4):806–812.
8. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstetrics & Gynecology. 2001;97(2):175–177.

Glosarium