1. Pengertian/Definisi

PPK ini merupakan turunan operasional dari bagian Buku Tematik B5 — Persalinan, Nifas, dan Laktasi yang membahas asuhan persalinan Kala II serta tata laksana komplikasi trauma jalan lahir.

Perineum adalah kelompok otot dan fasia yang membentang antara komisura posterior vulva dan tepi anus, berfungsi menyokong dasar panggul serta ikut teregang saat kepala dan bahu janin melewati jalan lahir. Ruptur perineum derajat I–II (Perineal rupture degree I–II) adalah robekan pada perineum yang terjadi secara spontan maupun akibat perluasan episiotomi selama persalinan pervaginam, mencakup derajat I (mengenai mukosa vagina dan/atau kulit perineum saja, tanpa keterlibatan otot) dan derajat II (mengenai otot perineum, tetapi tanpa keterlibatan kompleks sfingter ani). Kode diagnosis: ICD-10 O70.0–O70.1; ICD-11 JB09.0 ; JB09.1.

Klasifikasi Derajat

Klasifikasi robekan perineum yang dipakai secara internasional (sistem Sultan) membagi trauma perineum menjadi empat derajat berdasarkan struktur anatomis terdalam yang terlibat; PPK ini membahas derajat I dan II, sedangkan derajat III–IV (melibatkan kompleks sfingter ani dan/atau mukosa anorektal) dibahas pada PPK No. 18.

Karena batas antara derajat II dan III dapat tersamar secara klinis, colok dubur tetap wajib dilakukan pada setiap kasus untuk menyingkirkan keterlibatan sfingter ani sebelum robekan ditetapkan sebagai derajat I atau II (lihat Bagian 3 dan 5).

2. Anamnesis

Identitas dan Riwayat Obstetri

• Paritas dan riwayat persalinan sebelumnya, termasuk riwayat episiotomi atau ruptur perineum pada persalinan terdahulu.
• Usia gestasi dan taksiran berat janin saat persalinan.
• Cara persalinan: spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, atau disertai distosia bahu.
• Lama kala II persalinan dan posisi janin saat lahir (mis. presentasi oksiput posterior persisten).

Faktor Risiko

Faktor risiko trauma perineum yang telah dikonfirmasi pada tinjauan berbasis bukti antara lain:

• Primipara.
• Makrosomia janin atau lingkar kepala besar.
• Persalinan operatif pervaginam, terutama ekstraksi forsep dan ekstraksi vakum.
• Episiotomi mediolateral atau median yang meluas melebihi insisi awal.
• Kala II memanjang atau mengejan tidak terkontrol.
• Presentasi oksiput posterior persisten.

Keluhan Pascasalin

• Nyeri di area perineum, derajat dan pola nyeri (menetap, memburuk saat duduk/berjalan).
• Perdarahan dari luka jalan lahir.
• Kesulitan atau nyeri saat berkemih maupun buang air besar.
• Riwayat kondisi yang memengaruhi penyembuhan luka: diabetes melitus, anemia, malnutrisi, atau terapi imunosupresif.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan segera setelah kala III selesai, dengan pencahayaan yang adekuat dan posisi litotomi yang nyaman bagi pasien.

1. Penilaian tanda vital untuk menyingkirkan tanda syok akibat perdarahan bermakna.
2. Inspeksi sistematis labia, introitus vagina, dinding vagina, dan perineum untuk menilai lokasi, kedalaman, dan luas robekan; pemeriksaan dilakukan secara berurutan agar tidak ada segmen jalan lahir yang terlewat.
3. Palpasi untuk menilai perdarahan aktif dan integritas jaringan.
4. Colok dubur (rectal examination) WAJIB dilakukan pada setiap kasus untuk menyingkirkan keterlibatan sfingter ani eksternus/internus atau mukosa rektum yang tersamar (occult sphincter injury), sebelum robekan diklasifikasikan sebagai derajat I atau II.
5. Klasifikasi derajat robekan berdasarkan struktur anatomis yang terlibat, sesuai Bagian 1, dan pendokumentasian derajat yang jelas dalam rekam medis.

4. Kriteria Diagnosis

Diagnosis ruptur perineum derajat I–II ditegakkan secara klinis berdasarkan inspeksi visual dan pemeriksaan digital (termasuk colok dubur) segera pascasalin, tanpa memerlukan pemeriksaan penunjang khusus pada kasus tanpa kecurigaan cedera lebih dalam. Definisi operasional derajat trauma perineum mengikuti standar internasional yang telah diselaraskan lintas organisasi obstetri sejak konferensi standardisasi data obstetri tahun 2012.

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja ditulis sesuai derajat yang ditemukan: "Ruptur perineum derajat I" atau "Ruptur perineum derajat II" pascapersalinan pervaginam.

Diagnosis Banding

• Ruptur perineum derajat III–IV yang terklasifikasi keliru (underdiagnosis) — disingkirkan wajib melalui colok dubur (lihat PPK No. 18 bila ditemukan).
• Robekan dinding vagina atau periuretra yang terpisah dari robekan perineum.
• Robekan serviks, terutama bila perdarahan aktif tidak sebanding dengan luas robekan perineum yang tampak.
• Hematoma vulva atau vagina tanpa robekan mukosa yang jelas.

6. Pemeriksaan Penunjang

• Tidak diperlukan pemeriksaan penunjang rutin untuk menegakkan diagnosis; diagnosis bersifat klinis.
• Pemeriksaan hemoglobin/hematokrit dipertimbangkan bila terdapat perdarahan bermakna secara klinis atau tanda anemia.
• USG endoanal atau manometri anorektal hanya dipertimbangkan pada kasus dengan kecurigaan cedera sfingter tersamar yang tidak sesuai dengan temuan klinis awal — bukan pemeriksaan rutin untuk derajat I–II.

7. Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Kompres es pada area perineum selama 24–72 jam pertama untuk mengurangi nyeri dan edema.
• Higiene perineum: membersihkan dari arah depan ke belakang, mengganti pembalut secara berkala.
• Mobilisasi dini sesuai toleransi pasien.
• Edukasi asupan cairan dan serat yang cukup untuk mencegah konstipasi dan mengejan berlebihan saat defekasi.

7.2 Tata Laksana Farmakologis

• Analgesia bertahap: parasetamol sebagai lini pertama; NSAID dapat ditambahkan bila tidak terdapat kontraindikasi.
• Pelunak feses/laksatif bila terdapat risiko konstipasi atau riwayat konstipasi.
• Antibiotik profilaksis TIDAK diberikan secara rutin pada ruptur perineum derajat I–II tanpa faktor risiko infeksi; dipertimbangkan pada kondisi imunokompromais, kontaminasi luka, atau robekan yang cukup luas.

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural

1. Penjahitan primer dilakukan sesegera mungkin, idealnya dalam 1 jam pascapersalinan, dengan anestesi lokal yang adekuat.
2. Teknik jahit kontinu non-locking (continuous non-locking suture) untuk seluruh lapisan atau lapisan kulit lebih dipilih dibandingkan teknik interrupted, karena berkaitan dengan nyeri jangka pendek yang lebih ringan dan kebutuhan analgesia yang lebih sedikit (lihat Bagian 12).
3. Bahan jahit absorbable sintetik dipilih sesuai derajat: benang poliglaktin atau poliglekapron ukuran 2-0 atau 3-0 untuk derajat I, dan poliglaktin 2-0 atau 3-0 untuk derajat II; benang catgut tidak lagi direkomendasikan.
4. Penutupan berlapis untuk derajat II: mukosa vagina, dilanjutkan otot perineum, kemudian kulit perineum (teknik subkutikuler lebih dipilih dibandingkan jahitan transkutan terputus untuk kulit).
5. Evaluasi hemostasis dan penghitungan kasa/instrumen setelah penjahitan selesai.
6. Colok dubur ulang setelah penjahitan untuk memastikan tidak ada jahitan yang menembus mukosa rektum.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

Ruptur perineum derajat I–II pada dasarnya berada dalam kewenangan dan dapat dituntaskan sepenuhnya oleh dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi umum. Konsultasi atau rujukan ke subspesialis Kedokteran Fetomaternal dipertimbangkan apabila:

• Terdapat kondisi kehamilan risiko tinggi penyerta yang mendasari persalinan (mis. preeklampsia berat, penyakit jantung, komorbiditas berat lain);
• Terjadi perdarahan yang sulit dikendalikan meskipun tata laksana hemostasis awal telah dilakukan;
• Pada eksplorasi ditemukan perluasan cedera hingga mengenai kompleks sfingter ani atau mukosa rektum, sehingga kasus harus dialihkan ke alur tata laksana PPK No. 18 — Ruptur Perineum Derajat III–IV.

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Cara menjaga higiene perineum: membersihkan dari depan ke belakang dan mengganti pembalut secara teratur.
• Tanda bahaya yang harus segera dilaporkan: demam, nyeri yang memberat, luka terbuka kembali (dehisensi), sekret berbau tidak normal, atau perdarahan aktif.
• Pentingnya mencegah konstipasi dan menghindari mengejan berlebihan.
• Anjuran menunda hubungan seksual hingga luka sembuh sempurna, umumnya sekitar 6 minggu pascapersalinan.
• Jadwal kontrol nifas dan kapan harus kembali lebih cepat bila terdapat tanda bahaya.
• Dukungan terhadap kondisi psikologis ibu pascasalin, termasuk kelanjutan proses menyusui yang tidak terganggu oleh nyeri perineum.
• Untuk perencanaan persalinan berikutnya: dukungan dan pelindungan manual perineum saat kepala crowning, serta kompres hangat perineum pada kala II, dapat membantu menurunkan risiko trauma perineum berulang.

9. Prognosis

Prognosis ruptur perineum derajat I–II umumnya baik, dengan penyembuhan luka sempurna dalam 2–3 minggu pada sebagian besar kasus yang mendapat tata laksana adekuat. Sebagian besar robekan derajat I–II tidak menimbulkan luaran fungsional jangka panjang yang bermakna. Risiko komplikasi jangka panjang seperti dispareunia atau gangguan kontinensia jauh lebih rendah dibandingkan robekan derajat III–IV, karena kompleks sfingter ani tidak terlibat. Angka kejadian dan luaran spesifik pada populasi Indonesia [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru — mis. Kemenkes, POGI].

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Skala evidens dan rekomendasi mengacu pada sistem Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (Level I–IV) dan derajat rekomendasi (A–D).

11. Indikator Medis

• Persentase kasus dengan klasifikasi derajat robekan yang didokumentasikan lengkap di rekam medis, termasuk hasil colok dubur.
• Persentase penjahitan yang dilakukan dalam 1 jam pascapersalinan.
• Angka infeksi luka perineum dalam 2 minggu pascasalin.
• Angka dehisensi luka perineum.
• Skor nyeri (VAS) pada hari ke-1 dan hari ke-3 pascatindakan.
• Tingkat kepuasan pasien terhadap tata laksana yang diberikan.

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

World Health Organization (WHO), 2022

Rekomendasi WHO mengenai perawatan maternal dan neonatal untuk pengalaman pascasalin yang positif menegaskan bahwa setiap ibu harus ditanya secara aktif mengenai nyeri perineum dan kondisi perineum lain pada setiap kontak pascasalin, termasuk edukasi tanda bahaya seperti hematoma, hemoroid, dan infeksi.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Practice Bulletin No. 198 (2018, ditegaskan ulang 2025)

ACOG menetapkan pedoman berbasis bukti untuk pencegahan, identifikasi, dan penjahitan robekan obstetrik, termasuk pemilihan bahan jahit menurut derajat robekan dan penegasan bahwa sebagian besar robekan derajat I–II tidak menimbulkan luaran fungsional jangka panjang yang bermakna.

Cochrane Systematic Review — Kettle dkk. (2012) dan Aasheim dkk. (2017)

Tinjauan sistematis Kettle dkk. terhadap uji klinis perbaikan episiotomi/robekan derajat II menyimpulkan bahwa teknik jahit kontinu berkaitan dengan nyeri jangka pendek yang lebih rendah dan kebutuhan analgesia lebih sedikit dibandingkan teknik interrupted. Tinjauan sistematis Aasheim dkk. mengenai teknik perlindungan perineum pada kala II menemukan bahwa dukungan manual perineum dan kompres hangat berkaitan dengan penurunan risiko trauma perineum.

13. Kepustakaan

1. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Konsil Kesehatan Indonesia; 2026.
2. World Health Organization. WHO Recommendations on Maternal and Newborn Care for a Positive Postnatal Experience. Geneva: World Health Organization; 2022.
3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 198: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. Obstetrics & Gynecology. 2018;132(3):e87–e102. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002841 (ditegaskan ulang/reaffirmed 2025).
4. Kettle C, Dowswell T, Ismail KM. Continuous and Interrupted Suturing Techniques for Repair of Episiotomy or Second-Degree Tears. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;11:CD000947. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000947.pub3
5. Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal Techniques During the Second Stage of Labour for Reducing Perineal Trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;6:CD006672. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006672.pub3
6. Sultan AH. Obstetric Perineal Injury and Anal Incontinence. Clinical Risk. 1999;5(6):193–196.

14. Glosarium