1. Pengertian/Definisi

PPK ini merupakan turunan operasional dari Bab yang membahas trauma jalan lahir pada Buku Tematik B3 — Obstetri Patologis dan Kegawatdaruratan Maternal, sebagai penjabaran klinis dari entri No. 19 Tabel 7 Lampiran Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026.

Robekan serviks (cervical tear, sering juga disebut laserasi serviks) adalah diskontinuitas traumatik pada jaringan serviks uteri yang terjadi selama proses persalinan pervaginam, akibat regangan mekanis pada serviks yang belum mengalami dilatasi sempurna, akibat manipulasi instrumental, atau akibat percepatan kala II yang tidak proporsional terhadap kelenturan jaringan serviks. Secara anatomis, serviks merupakan bagian bawah uterus yang kaya vaskularisasi dari cabang serviks arteri uterina; robekan pada jaringan ini berisiko menimbulkan perdarahan bermakna karena letaknya yang dekat dengan pembuluh darah utama parametrium.

Lokasi tersering adalah posisi jam 3 dan jam 9 (kolumna lateral serviks), tempat cabang desendens arteri uterina berjalan berdekatan dengan dinding serviks. Robekan dapat bersifat superfisial (< 0,5 cm, umumnya tanpa perdarahan aktif bermakna dan tidak memerlukan penjahitan) hingga dalam dan meluas ke forniks vagina, segmen bawah rahim, atau parametrium.

Berdasarkan mekanisme terjadinya, robekan serviks dapat dibedakan menjadi robekan spontan (terjadi pada persalinan pervaginam tanpa instrumentasi, umumnya akibat kala II presipitatus atau mengejan sebelum pembukaan lengkap) dan robekan terkait instrumentasi/manuver (terkait ekstraksi forsep, vakum ekstraksi, versi ekstraksi, atau manuver distosia bahu). Pembedaan ini tidak mengubah prinsip tata laksana, namun relevan untuk identifikasi faktor risiko dan pencegahan pada persalinan berikutnya.

Secara klinis, robekan serviks tergolong dalam kelompok penyebab trauma ("Trauma") pada kerangka mnemonic "4T" (Tone, Tissue, Trauma, Thrombin) etiologi perdarahan pascasalin (postpartum haemorrhage, disingkat PPH) — dibedakan dari atonia uteri ("Tone") oleh ditemukannya uterus yang berkontraksi baik (globuler, keras) disertai perdarahan pervaginam merah segar yang menetap. Istilah PPH digunakan secara konsisten pada seluruh bagian PPK ini.

2. Anamnesis

Anamnesis diarahkan untuk mengidentifikasi faktor risiko trauma jalan lahir dan menyingkirkan penyebab PPH lain, dilakukan paralel dengan pemeriksaan fisik dan tidak boleh menunda stabilisasi hemodinamik maupun eksplorasi jalan lahir apabila perdarahan aktif signifikan.

2.1 Riwayat Persalinan Saat Ini

• Karakter persalinan: spontan, dipercepat (augmentasi oksitosin), atau presipitatus (kala II sangat cepat, kurang dari 3 jam sejak inpartu).
• Riwayat mengejan sebelum pembukaan serviks lengkap (mengejan dini pada dilatasi inkomplit) — faktor risiko klasik robekan serviks spontan.
• Persalinan dengan bantuan instrumen: ekstraksi forsep atau vakum ekstraksi, termasuk jumlah percobaan traksi.
• Riwayat manuver obstetrik tambahan: versi ekstraksi pada presentasi bokong, manuver distosia bahu, atau persalinan pervaginam setelah seksio sesarea (VBAC) dengan jaringan parut serviks/segmen bawah rahim.
• Estimasi berat janin dan lingkar kepala relatif terhadap kapasitas jalan lahir, karena disproporsi dapat memperbesar regangan serviks saat kepala melewati ostium yang belum berdilatasi penuh.
• Waktu dan pola timbulnya perdarahan: perdarahan merah segar yang menetap segera setelah bayi/plasenta lahir meskipun fundus teraba keras dan berkontraksi baik — pola ini secara klasik membedakan sumber trauma dari atonia.

2.2 Riwayat Obstetrik dan Ginekologi Relevan

• Riwayat tindakan pada serviks sebelumnya: konisasi, LEEP (loop electrosurgical excision procedure), atau cerclage serviks — berkaitan dengan peningkatan risiko friabilitas atau jaringan parut pada serviks.
• Paritas dan riwayat persalinan sebelumnya, termasuk riwayat robekan jalan lahir pada persalinan terdahulu, karena riwayat robekan berat sebelumnya dapat meninggalkan jaringan parut yang lebih rentan robek berulang.
• Riwayat gangguan koagulasi atau penggunaan antikoagulan yang dapat memperberat perdarahan dari robekan dan memengaruhi pilihan teknik hemostasis.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan segera dan paralel dengan stabilisasi hemodinamik apabila terdapat tanda perdarahan aktif; tujuan utama adalah membedakan sumber perdarahan trauma dari atonia uteri secara cepat dan akurat.

3.1 Penilaian Umum dan Tanda Vital

• Penilaian tanda syok hipovolemik: tekanan darah, frekuensi nadi, status kesadaran, capillary refill time, dan perfusi perifer.
• Estimasi kehilangan darah secara kuantitatif (bukan hanya visual) menggunakan kantong penampung darah (calibrated drape) atau penimbangan kain kasa bila tersedia, sesuai rekomendasi WHO 2025 mengenai penilaian kehilangan darah pascasalin.

3.2 Palpasi Abdomen dan Fundus Uteri

Fundus uteri dipalpasi untuk menilai kontraksi: uterus yang keras, globuler, dan berbatas tegas di bawah umbilikus menunjukkan kontraksi baik dan menyingkirkan atonia sebagai sumber perdarahan primer — temuan ini mengarahkan kecurigaan ke sumber trauma jalan lahir, termasuk robekan serviks.

3.3 Eksplorasi Sistematis Jalan Lahir

Eksplorasi wajib dilakukan pada setiap perdarahan pervaginam signifikan dengan uterus berkontraksi baik, dengan pencahayaan adekuat, asisten memadai, dan analgesia/anestesi yang sesuai (blok pudendal, spinal, atau anestesi umum bila diperlukan):

• Pasien diposisikan litotomi; dinding vagina dipaparkan menggunakan spekulum Sims atau retraktor dinding lateral.
• Porsio serviks dijepit sistematis menggunakan forsep cincin (ring forceps) secara berurutan mengelilingi seluruh lingkar serviks (arah jarum jam) untuk memvisualisasi setiap segmen, termasuk kedua komisura lateral (jam 3 dan jam 9) yang paling sering menjadi lokasi robekan.
• Inspeksi diperluas ke forniks vagina dan dinding vagina untuk menyingkirkan perluasan robekan atau laserasi vagina yang menyertai.
• Identifikasi apeks (ujung proksimal) robekan menjadi langkah kritis — apeks yang tidak dapat divisualisasi atau dicapai per vaginam mengindikasikan kemungkinan perluasan ke segmen bawah rahim, parametrium, atau ligamentum latum (lihat bagian 7.4 Kriteria Rujukan).
• Pada robekan yang tampak dalam namun apeks belum tervisualisasi, traksi bertahap pada forsep cincin ke arah introitus dapat membantu "menarik" apeks ke lapang pandang sebelum diputuskan perlu eksplorasi abdominal.

4. Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan secara visual-langsung (bukan berdasarkan pencitraan) melalui eksplorasi sistematis jalan lahir sebagaimana diuraikan pada bagian 3.3, dengan kriteria: ditemukannya diskontinuitas jaringan serviks disertai perdarahan aktif dari tepi laserasi, pada kondisi uterus yang teraba berkontraksi baik (menyingkirkan atonia sebagai penyebab primer).

Klasifikasi keparahan yang digunakan pada PPK ini bersifat operasional untuk menentukan urgensi tata laksana dan bukan merupakan sistem staging baku internasional — sampai saat penyusunan PPK ini tidak ditemukan sistem klasifikasi derajat robekan serviks yang disepakati secara internasional sebanding dengan klasifikasi derajat I–IV untuk robekan perineum. Klasifikasi operasional yang digunakan: robekan superfisial (< 0,5–1 cm, tanpa perdarahan aktif bermakna, umumnya cukup diobservasi); robekan sedang (memerlukan penjahitan, apeks tervisualisasi dan tercapai per vaginam); robekan berat/kompleks (meluas ke forniks, segmen bawah rahim, atau apeks tidak tercapai — lihat bagian 7.4).

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja: Robekan serviks (O71.3 / JB0A.3), ditegakkan pada perdarahan pervaginam pascasalin dengan uterus berkontraksi baik dan robekan tervisualisasi pada eksplorasi jalan lahir.

5.1 Diagnosis Banding Utama

6. Pemeriksaan Penunjang

• Darah perifer lengkap (hemoglobin, hematokrit) diperiksa segera dan diulang serial sesuai respons klinis untuk memantau derajat kehilangan darah.
• Golongan darah dan crossmatch disiapkan pada setiap perdarahan bermakna, mengantisipasi kebutuhan transfusi.
• Profil koagulasi (PT, aPTT, fibrinogen, trombosit) diperiksa bila perdarahan tidak sebanding dengan sumber anatomis yang ditemukan, atau bila dicurigai koagulasi intravaskular diseminata (DIC).
• Ultrasonografi transabdominal/transvaginal dipertimbangkan bila dicurigai perluasan robekan ke segmen bawah rahim, hematoma ligamentum latum, atau untuk menyingkirkan sisa jaringan plasenta.
• Evaluasi kandung kemih dan kateterisasi urin (inspeksi hematuria) bila robekan meluas ke arah anterior/forniks, untuk menyingkirkan cedera traktus urinarius yang menyertai.

7. Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Stabilisasi hemodinamik segera: akses intravena adekuat (dua jalur bila perdarahan signifikan), resusitasi cairan kristaloid, pemantauan tanda vital berkelanjutan.
• Kompresi bimanual atau penekanan langsung sementara pada sumber perdarahan menggunakan forsep cincin sambil mempersiapkan penjahitan definitif.
• Optimalisasi paparan lapang operasi: posisi litotomi, pencahayaan adekuat, asisten yang memadai untuk retraksi dinding vagina.

7.2 Tata Laksana Farmakologis

• Uterotonika (oksitosin intravena/intramuskular sebagai lini pertama, dosis 10 IU) tetap diberikan sesuai protokol PPH bila terdapat komponen atonia yang menyertai atau sebagai profilaksis umum.
• Analgesia/anestesi lokal (infiltrasi lidokain) atau regional (blok pudendal, spinal) sesuai kedalaman dan lokasi robekan untuk memungkinkan penjahitan yang adekuat; anestesi umum dipertimbangkan pada robekan kompleks yang memerlukan eksplorasi luas.
• Profilaksis antibiotik dipertimbangkan pada robekan derajat berat atau kontaminasi luka bermakna, sesuai kebijakan pengendalian infeksi setempat.
• Asam traneksamat intravena dipertimbangkan sedini mungkin pada PPH bermakna sesuai rekomendasi WHO 2025 dan FIGO 2022, sebagai tambahan terhadap kontrol sumber perdarahan mekanis/bedah — bukan pengganti penjahitan.

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural

• Penjahitan primer dimulai dari titik paling proksimal (apeks) robekan yang dapat divisualisasi, dilanjutkan ke arah distal — prinsip ini mencegah terbentuknya hematoma tersembunyi di atas titik jahitan pertama bila dimulai dari distal, sekaligus mengamankan pembuluh darah yang teretraksi ke arah proksimal.
• Teknik jahitan kontinu (continuous locking atau simple continuous) atau jahitan angka delapan (figure-of-eight) terputus digunakan menggunakan benang absorbable (poliglaktin 910), menyertakan seluruh ketebalan tepi luka untuk hemostasis optimal.
• Bila apeks robekan tidak dapat divisualisasi meskipun dengan traksi forsep cincin bertahap, dilakukan penjahitan setinggi mungkin yang dapat dicapai, dilanjutkan evaluasi lanjut kemungkinan perluasan ke segmen bawah rahim/parametrium (lihat bagian 7.4).
• Pada robekan yang meluas ke forniks vagina atau dicurigai mencapai segmen bawah rahim, dilakukan eksplorasi bedah (laparotomi) untuk visualisasi langsung dan penjahitan dari pendekatan abdominal bila diperlukan.
• Setelah hemostasis tercapai, dilakukan pemeriksaan ulang jalan lahir secara menyeluruh untuk memastikan tidak ada sumber perdarahan lain yang terlewat, serta konfirmasi tidak terdapat benda asing (kasa, instrumen) yang tertinggal.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

Kondisi berikut berada di luar kewenangan penanganan tingkat spesialis umum dan memerlukan rujukan/kolaborasi dengan subspesialis Fetomaternal:

• Apeks robekan tidak dapat divisualisasi atau dicapai per vaginam meskipun dengan traksi dan paparan optimal.
• Robekan meluas ke segmen bawah rahim, parametrium, atau dicurigai membentuk hematoma ligamentum latum (retroperitoneal).
• Kecurigaan cedera penyerta pada traktus urinarius (ureter, kandung kemih) atau struktur kolorektal.
• Perdarahan masif yang tidak terkendali dengan penjahitan awal dan tata laksana lini pertama, mengarah pada kebutuhan tata laksana perdarahan pascasalin berat (transfusi masif, embolisasi arteri, atau histerektomi sebagai upaya terakhir).
• Kecurigaan perluasan menjadi ruptur uteri, khususnya pada pasien dengan riwayat parut uterus (VBAC).

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Penjelasan mengenai penyebab, tata laksana yang telah dilakukan, dan prognosis dengan bahasa yang mudah dipahami, termasuk kepada keluarga/pendamping.
• Edukasi tanda bahaya perdarahan lanjutan pascasalin yang memerlukan evaluasi segera: perdarahan pervaginam berlebihan, nyeri perut hebat, demam, atau tanda syok.
• Anjuran kontrol nifas terjadwal (umumnya sekitar 6 minggu pascasalin, atau lebih awal bila ada keluhan) untuk evaluasi penyembuhan luka jahitan dan skrining komplikasi lanjut.
• Konfirmasi bahwa penjahitan robekan serviks tidak menjadi kontraindikasi menyusui maupun perawatan bayi sehari-hari, untuk mengurangi kekhawatiran ibu pascatindakan.
• Konseling perencanaan kehamilan berikutnya pada robekan derajat berat yang melibatkan os interna serviks — termasuk diskusi risiko inkompetensi serviks dan pertimbangan pemantauan/cerclage profilaksis pada kehamilan mendatang.

9. Prognosis

Prognosis umumnya baik apabila robekan dikenali dan dijahit secara tepat waktu dan adekuat, dengan penyembuhan luka yang baik pada sebagian besar kasus. Risiko jangka panjang yang perlu diwaspadai meliputi kemungkinan inkompetensi serviks pada kehamilan berikutnya apabila robekan melibatkan os interna secara luas, serta risiko stenosis serviks pascapenyembuhan pada kasus tertentu. Pada robekan berat dengan perluasan ke segmen bawah rahim/parametrium yang tertangani lambat, prognosis dipengaruhi oleh derajat kehilangan darah dan kemungkinan cedera organ sekitar; morbiditas signifikan dapat dicegah melalui deteksi dan rujukan yang tepat waktu sesuai kriteria pada bagian 7.4.

Data insidensi dan angka rekurensi robekan serviks yang spesifik untuk populasi Indonesia belum tercantum secara eksplisit pada Kepkonsil maupun registri nasional yang dapat diverifikasi pada saat penyusunan PPK ini [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru, mis. Kemenkes, POGI]. Estimasi risiko yang dikutip pada literatur internasional bersifat spesifik-populasi dan tidak dicantumkan di sini agar tidak menimbulkan kesan generalisasi yang tidak berdasar.

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Rekomendasi tata laksana robekan serviks bersumber dari kombinasi konsensus klinis Kepkonsil dan pedoman internasional (WHO, RCOG, ACOG, FIGO, Cochrane), dengan tingkat bukti bervariasi. Studi terkontrol acak yang meneliti teknik perbaikan robekan serviks secara spesifik masih sangat terbatas; sebagian besar rekomendasi teknik operatif bersumber dari studi observasional dan konsensus ahli, sedangkan bukti tingkat lebih tinggi tersedia untuk komponen farmakologis tata laksana PPH secara umum (mis. asam traneksamat).

11. Indikator Medis

• Tercapainya hemostasis dan stabilitas hemodinamik (tekanan darah dan nadi dalam rentang normal) dalam 1 jam pascapenjahitan.
• Tidak terjadi perdarahan berulang dari lokasi robekan dalam 24 jam pascatindakan.
• Kadar hemoglobin pascatindakan stabil atau membaik pada pemeriksaan ulang sesuai indikasi klinis.
• Tidak ditemukan tanda infeksi luka jahitan (demam, nyeri, sekret purulen) pada evaluasi nifas.
• Ketepatan waktu rujukan pada kasus yang memenuhi kriteria bagian 7.4, diukur sebagai interval waktu identifikasi hingga keputusan rujukan.

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Kepkonsil menetapkan robekan serviks sebagai satu entri diagnosis dalam spektrum kompetensi wajib Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (Tabel 7 No. 19) tanpa merinci protokol teknis tata laksana; PPK ini melengkapinya dengan rujukan protokol internasional berikut sebagai pengayaan non-superior (tidak menggantikan standar nasional).

12.1 WHO — Consolidated Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Postpartum Haemorrhage (2025)

Pedoman konsolidasi WHO tahun 2025 ini — pembaruan terbaru yang menggantikan sejumlah pedoman WHO terpisah sebelumnya mengenai PPH — menegaskan pentingnya intervensi intrapartum untuk mengurangi trauma jalan lahir sebagai bagian dari pencegahan PPH, serta merekomendasikan penilaian kehilangan darah secara kuantitatif dan penggunaan bundel tata laksana PPH, termasuk pemberian asam traneksamat intravena sedini mungkin, sebagai bagian dari respons terpadu terhadap perdarahan termasuk yang bersumber dari trauma jalan lahir.

12.2 RCOG — Green-top Guideline No. 52, Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage (2016)

Pedoman RCOG menekankan bahwa pada PPH dengan uterus berkontraksi baik, eksplorasi genital tract secara menyeluruh di bawah pencahayaan dan anestesi yang adekuat merupakan langkah wajib, dan merekomendasikan laparotomi eksplorasi apabila sumber perdarahan trauma tidak dapat diidentifikasi atau dikendalikan per vaginam — prinsip yang menjadi dasar kriteria rujukan pada bagian 7.4 PPK ini. Edisi kedua ini (diterbitkan 2016) masih merupakan edisi resmi yang berlaku; RCOG telah menyatakan edisi ketiga sedang dalam proses pengembangan namun belum diterbitkan pada saat PPK ini disusun.

12.3 ACOG — Practice Bulletin No. 183, Postpartum Hemorrhage (2017, dengan pembaruan fokus 2025)

ACOG mengklasifikasikan trauma jalan lahir (termasuk robekan serviks) sebagai salah satu dari empat kategori etiologi utama PPH dalam kerangka mnemonic "4T" (Tone, Tissue, Trauma, Thrombin), dan menekankan pentingnya diagnosis banding sistematis untuk membedakan sumber perdarahan atonik dari sumber traumatik guna menentukan tata laksana yang tepat. ACOG menerbitkan pembaruan fokus (Clinical Practice Update) pada Oktober 2025 mengenai penggunaan alat kendali perdarahan non-bedah untuk tata laksana PPH, yang memperbarui sebagian isi Practice Bulletin No. 183 tanpa mengubah kerangka diagnostik 4T yang menjadi rujukan PPK ini.

12.4 FIGO — Recommendations on the Management of Postpartum Hemorrhage (2022)

Rekomendasi FIGO tahun 2022 disusun khusus untuk konteks negara berpenghasilan rendah dan menengah, dan menekankan pengenalan cepat etiologi PPH serta eskalasi bertahap dari tata laksana konservatif menuju intervensi mekanis dan bedah apabila tata laksana awal gagal mengendalikan perdarahan — prinsip eskalasi bertahap yang sejalan dengan alur rujukan pada bagian 7.4 PPK ini.

12.5 Cochrane — Continuous versus Interrupted Suturing Techniques for Repair of Episiotomy or Second-Degree Tears (Kettle et al., 2012)

Tinjauan sistematis Cochrane ini secara spesifik meneliti perbaikan episiotomi dan robekan perineum derajat dua, bukan robekan serviks; namun temuannya bahwa teknik jahitan kontinu berkaitan dengan nyeri pascatindakan yang lebih ringan dibanding jahitan terputus digunakan di sini secara hati-hati sebagai analogi prinsip teknik jahitan pada jaringan lunak jalan lahir, bukan sebagai bukti langsung untuk robekan serviks. Kekuatan rekomendasi untuk konteks ini bersifat kondisional (lihat tabel bagian 10).

Pernyataan kesesuaian: Tidak ditemukan perbedaan prinsip antara standar nasional (Kepkonsil) dan sumber-sumber internasional di atas terkait indikasi eksplorasi dan penjahitan robekan serviks; standar internasional memberikan perincian teknis prosedural (WHO, RCOG, FIGO) dan kerangka diagnostik (ACOG) yang memperkaya, bukan menggantikan, capaian kompetensi yang ditetapkan Kepkonsil. Praktik di Indonesia mengikuti standar nasional (Kepkonsil) sebagai rujukan kompetensi utama.

13. Kepustakaan

• Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia No. HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Lampiran Tabel 7.
• World Health Organization. Consolidated Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: WHO; 2025. Tersedia pada: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK619233/
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG. 2016;124:e106–e149. Tersedia pada: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/prevention-and-management-of-postpartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-52/
• American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168–e186. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002351.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Practice Update: Use of Nonsurgical Hemorrhage-Control Devices for Postpartum Hemorrhage Management. Obstet Gynecol. 2025;146(4):569–571. DOI: 10.1097/AOG.0000000000006024.
• Escobar MF, Nassar AH, Theron G, Barnea ER, Nicholson W, Ramasauskaite D, dkk. FIGO Recommendations on the Management of Postpartum Hemorrhage 2022. Int J Gynecol Obstet. 2022;157(Suppl 1):3–50. DOI: 10.1002/ijgo.14116.
• Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. Continuous and Interrupted Suturing Techniques for Repair of Episiotomy or Second-Degree Tears. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD000947. DOI: 10.1002/14651858.CD000947.pub3.

Glosarium