Ketuban Pecah Sebelum Persalinan

Pengertian/Definisi

PPK ini merupakan turunan operasional dari Bab Ketuban Pecah Dini dan Kegawatdaruratan Selaput Ketuban pada Buku Tematik B3 — Obstetri Patologis dan Kegawatdaruratan Maternal.

Ketuban Pecah Sebelum Persalinan (Pre-labor Rupture of Membranes/PROM) adalah pecahnya selaput ketuban (korioamnion) sebelum awitan persalinan, ditandai keluarnya cairan amnion secara spontan dari kavum uteri, tanpa memandang usia kehamilan. Bila terjadi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu, kondisi ini disebut Ketuban Pecah Dini Preterm (Preterm Prelabor Rupture of Membranes/PPROM); bila terjadi pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih disebut Ketuban Pecah Dini Aterm (Term PROM). Selanjutnya dalam PPK ini kedua istilah disingkat konsisten sebagai PPROM dan Term PROM.

Secara epidemiologis, Term PROM terjadi pada sekitar 8% kehamilan, sedangkan PPROM melengkapi sekitar 2-3% kehamilan dan berkontribusi pada 30-40% seluruh kelahiran preterm. Periode laten — rentang waktu antara pecahnya ketuban hingga awitan persalinan aktif — median sekitar 7 hari pada PPROM dan cenderung memendek seiring bertambahnya usia kehamilan saat kejadian.

Secara patofisiologis, PROM dapat dipicu oleh proses inflamasi/infeksi subklinis pada selaput ketuban (khususnya pada PPROM), aktivasi matriks metaloproteinase yang melemahkan struktur kolagen korioamnion, maupun regangan mekanis berlebih (misalnya pada polihidramnion atau kehamilan multipel). Pada kehamilan aterm, pelemahan fisiologis selaput ketuban akibat proses maturitas turut berperan.

Anamnesis

Anamnesis terarah bertujuan memastikan riwayat keluarnya cairan serta mengidentifikasi faktor risiko dan tanda kegawatdaruratan.

Keluhan Utama

• Keluarnya cairan jernih atau agak keruh secara tiba-tiba dan mengalir deras (gush) dari vagina, atau rembesan cairan terus-menerus yang membasahi pakaian dalam.
• Perlu dibedakan dari inkontinensia urin, keputihan fisiologis kehamilan, dan lendir bercampur darah (bloody show) tanda awal persalinan.

Faktor Risiko yang Perlu Digali

• Riwayat PPROM atau persalinan preterm pada kehamilan sebelumnya — merupakan faktor risiko terkuat untuk kekambuhan.
• Infeksi saluran genital (vaginosis bakterial, infeksi menular seksual, infeksi saluran kemih) dalam kehamilan berjalan.
• Serviks pendek atau inkompetensia serviks; riwayat tindakan pada serviks (konisasi, LEEP, pemasangan cerclage).
• Kehamilan multipel, polihidramnion, dan perdarahan antepartum.
• Riwayat amniosentesis atau prosedur invasif intrauterin, serta trauma abdomen.
• Merokok aktif, indeks massa tubuh rendah/status gizi buruk, dan jarak kehamilan yang pendek.

Gejala Penyerta yang Perlu Diwaspadai

• Demam, menggigil, atau nyeri tekan rahim — dicurigai korioamnionitis (infeksi intra-amnion).
• Berkurangnya gerak janin.
• Nyeri perut hebat mendadak disertai perdarahan — dicurigai solusio plasenta.
• Perasaan ada bagian janin atau tali pusat teraba di vagina — dicurigai prolaps tali pusat, kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan segera.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis dengan prinsip meminimalkan risiko infeksi asendens.

Pemeriksaan Umum dan Obstetrik Luar

• Tanda vital, termasuk suhu tubuh, sebagai skrining awal korioamnionitis.
• Tinggi fundus uteri, letak dan presentasi janin, ada/tidaknya kontraksi uterus, serta nyeri tekan uterus.
• Auskultasi atau kardiotokografi denyut jantung janin.

Pemeriksaan Inspekulo (Sterile Speculum Examination)

• Pemeriksaan dengan spekulum steril — bukan pemeriksaan dalam digital — merupakan langkah diagnostik utama.
• Pooling: terlihat kumpulan cairan amnion di forniks posterior vagina.
• Uji nitrazin: perubahan warna kertas lakmus menandakan pH basa (cairan amnion berkisar pH 7,1-7,3, dibandingkan pH vagina normal 3,8-4,5); dapat positif palsu bila terjadi kontaminasi darah, semen, atau pada vaginosis bakterial.
• Uji fern (arborisasi): pola kristalisasi menyerupai daun pakis pada cairan yang dikeringkan dan diamati di bawah mikroskop.
• Sekaligus dilakukan inspeksi visual serviks untuk menilai dilatasi, prolaps tali pusat, atau bagian terbawah janin yang tampak.

Pemeriksaan Dalam (Digital)

• Pemeriksaan dalam digital dihindari kecuali pasien telah dalam persalinan aktif atau kelahiran dinilai akan segera terjadi, karena meningkatkan risiko infeksi asendens dan dapat memperpendek periode laten.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi anamnesis riwayat keluarnya cairan dan konfirmasi objektif melalui pemeriksaan inspekulo (pooling, uji nitrazin, dan/atau uji fern positif). Pada kasus meragukan dan bila tersedia di fasilitas, dapat digunakan tes biomarker komersial berbasis Placental Alpha Microglobulin-1 (PAMG-1) atau Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 (IGFBP-1), yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dibandingkan uji nitrazin/fern konvensional. Temuan oligohidramnion pada USG mendukung diagnosis namun bukan kriteria diagnostik mutlak.

Kode klasifikasi diagnosis yang digunakan:

Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis Kerja

Ketuban Pecah Sebelum Persalinan (PROM), diklasifikasikan lebih lanjut menjadi PPROM (usia kehamilan kurang dari 37 minggu) atau Term PROM (usia kehamilan 37 minggu atau lebih) berdasarkan usia kehamilan saat kejadian, dengan subklasifikasi PPROM previabel (kurang dari 24 minggu), PPROM jauh dari aterm (24-33+6 minggu), dan PPROM late preterm (34-36+6 minggu) yang masing-masing memiliki pendekatan tata laksana berbeda sebagaimana diuraikan pada bagian Tata Laksana.

Diagnosis Banding

• Inkontinensia urin, terutama pada trimester akhir akibat tekanan uterus pada kandung kemih.
• Keputihan fisiologis kehamilan (leukorea gravidarum) yang meningkat pada trimester ketiga.
• Ruptur kista vagina atau cairan semen pascasenggama.
• Lendir bercampur darah (show) sebagai tanda awal persalinan tanpa disertai pecah ketuban.

Pemeriksaan Penunjang

• Darah perifer lengkap dan C-reactive protein (CRP) — untuk skrining dan pemantauan tren tanda infeksi/korioamnionitis, bukan sebagai alat diagnosis tunggal PROM.
• Kardiotokografi (KTG) — penilaian kesejahteraan janin dan aktivitas uterus.
• USG obstetrik — penilaian indeks cairan amnion (oligohidramnion mendukung diagnosis), taksiran berat janin, presentasi, dan estimasi usia kehamilan bila belum pasti.
• Swab vagino-rektal untuk Streptococcus grup B (bila status kolonisasi belum diketahui dan fasilitas tersedia) guna menentukan kebutuhan profilaksis intrapartum.
• Tes biomarker komersial (PAMG-1 atau IGFBP-1) pada kasus meragukan bila tersedia di fasilitas.
• Kultur urin/skrining infeksi saluran kemih dan skrining infeksi menular seksual sesuai indikasi klinis.

Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Rawat inap untuk observasi ketat pada seluruh kasus PPROM; pada Term PROM tanpa faktor risiko, observasi rawat inap singkat dengan rencana persalinan dalam 24 jam sejak diagnosis.
• Pemantauan suhu tubuh tiap 4 jam, denyut nadi, dan tanda vital lain untuk deteksi dini korioamnionitis.
• Pemantauan kesejahteraan janin berkala (KTG/gerak janin) sesuai usia kehamilan dan fasilitas yang tersedia.
• Menghindari pemeriksaan dalam digital berulang, hubungan seksual, dan penggunaan tampon selama periode laten.
• Pemantauan tren leukosit dan CRP serial bila periode laten memanjang.

7.2 Tata Laksana Farmakologis

Terdapat dua regimen antibiotik latensi yang digunakan secara internasional pada PPROM, dan keduanya dicantumkan di sini karena perbedaan praktik antarnegara — pemilihan regimen mengikuti kebijakan farmasi dan ketersediaan obat di fasilitas masing-masing:

• Regimen kombinasi (mengikuti protokol jaringan NICHD MFMU/ACOG): ampisilin intravena 2 gram tiap 6 jam dan eritromisin intravena 250 mg tiap 6 jam selama 48 jam, dilanjutkan amoksisilin oral 250 mg tiap 8 jam dan eritromisin oral 333 mg tiap 8 jam selama 5 hari (total 7 hari).
• Regimen tunggal (mengikuti RCOG/WHO): eritromisin oral 250 mg empat kali sehari selama 10 hari sebagai monoterapi.
• Kombinasi amoksisilin-asam klavulanat harus dihindari pada regimen antibiotik latensi PPROM karena berkaitan dengan peningkatan risiko enterokolitis nekrotikans neonatal (bukti dari studi ORACLE).
• Kortikosteroid antenatal pada usia kehamilan 24-34 minggu — betametason 12 mg intramuskular tiap 24 jam sebanyak 2 dosis, atau deksametason 6 mg intramuskular tiap 12 jam sebanyak 4 dosis — untuk pematangan paru janin; dapat dipertimbangkan hingga 36+6 minggu pada kondisi late preterm tertentu sesuai penilaian klinis.
• Magnesium sulfat untuk neuroproteksi janin pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu bila persalinan preterm dinilai akan segera terjadi — dosis muat 4 gram intravena selama 20-30 menit dilanjutkan rumatan 1 gram/jam hingga persalinan atau maksimal 24 jam.
• Profilaksis intrapartum Streptococcus grup B sesuai status kolonisasi — penisilin G 5 juta unit intravena dosis awal dilanjutkan 2,5-3 juta unit tiap 4 jam hingga persalinan, atau ampisilin 2 gram intravena dilanjutkan 1 gram tiap 4 jam sebagai alternatif.
• Tokolisis jangka pendek dapat dipertimbangkan hanya untuk memungkinkan pemberian kortikosteroid lengkap dan/atau rujukan, bukan untuk memperpanjang kehamilan secara rutin, dan dihindari bila terdapat tanda infeksi intra-amnion.

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural (bila relevan)

• Induksi persalinan (oksitosin dan/atau agen pematangan serviks) pada Term PROM — direkomendasikan segera setelah diagnosis ditegakkan karena menurunkan risiko infeksi maternal-neonatal dibandingkan manajemen ekspektatif berkepanjangan, tanpa meningkatkan angka seksio sesarea.
• Seksio sesarea sesuai indikasi obstetrik standar, bukan sebagai indikasi rutin akibat PROM semata.
• Tata laksana kedaruratan segera pada prolaps tali pusat (reposisi manual, posisi Trendelenburg/knee-chest, dan persalinan segera).
• Evaluasi dan pertimbangan pelepasan cerclage bila terpasang, sesuai penilaian klinis kasus per kasus.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

• PPROM pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu.
• Ketuban pecah pada usia kehamilan previabel (kurang dari 24 minggu) yang memerlukan konseling risiko maternal dan tata laksana kompleks, termasuk pembahasan seluruh pilihan tata laksana sesuai kondisi klinis dan preferensi pasien.
• PPROM dengan komplikasi: korioamnionitis dengan tanda sepsis, solusio plasenta, prolaps tali pusat, atau anhidramnion dengan risiko hipoplasia paru janin.
• Kehamilan multipel dengan PPROM pada salah satu kantung ketuban.
• Fasilitas rawat neonatal intensif tidak tersedia di fasilitas primer/sekunder sesuai usia kehamilan janin.

Edukasi Pasien dan Keluarga

• Penjelasan mengenai kondisi, rencana rawat inap, dan alasan menghindari pemeriksaan dalam berulang serta hubungan seksual selama periode laten.
• Tanda bahaya yang harus segera dilaporkan: demam, cairan berbau, nyeri perut hebat, perdarahan, dan berkurangnya gerak janin.
• Pentingnya penyelesaian regimen antibiotik dan kortikosteroid sesuai jadwal bila diindikasikan.
• Penjelasan rencana persalinan (waktu dan cara) sesuai usia kehamilan dan kondisi klinis, termasuk kemungkinan rujukan ke fasilitas dengan layanan neonatal intensif.
• Pada PPROM previabel, konseling risiko maternal dan prognosis neonatal disampaikan secara jujur dan berimbang, memberi ruang bagi pasien dan keluarga untuk mempertimbangkan seluruh pilihan tata laksana yang tersedia.

Prognosis

Prognosis sangat bergantung pada usia kehamilan saat ketuban pecah dan panjang periode laten. Pada Term PROM, prognosis umumnya baik dengan tata laksana induksi tepat waktu. Pada PPROM, semakin muda usia kehamilan semakin tinggi risiko komplikasi maternal (korioamnionitis, solusio plasenta, sepsis, endometritis, retensio plasenta) maupun neonatal (sindrom distres pernapasan, sepsis neonatorum, perdarahan intraventrikular, enterokolitis nekrotikans, dan pada kasus sangat dini — hipoplasia paru janin serta deformitas akibat oligohidramnion berkepanjangan). PPROM previabel dan periviabel secara khusus berkaitan dengan risiko morbiditas maternal signifikan, termasuk infeksi berat pada sekitar 1-5% kasus yang menjalani manajemen ekspektatif. Mortalitas perinatal berbanding terbalik dengan usia kehamilan saat kejadian.

Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Indikator Medis

• Persentase kasus Term PROM yang mendapat induksi persalinan dalam 24 jam sejak diagnosis.
• Persentase kasus PPROM 24-34 minggu yang menerima kortikosteroid antenatal lengkap.
• Persentase kasus PPROM yang menerima antibiotik latensi sesuai regimen standar (tanpa amoksisilin-asam klavulanat).
• Angka kejadian korioamnionitis klinis per kasus PROM yang dirawat.
• Angka sepsis neonatorum awitan dini pada bayi dari ibu dengan PROM.
• [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru — mis. Kemenkes, POGI, WHO — untuk nilai baseline/target numerik setiap indikator di atas].

Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan kompetensi diagnosis dan tata laksana awal PROM sebagai kompetensi inti spesialis Obstetri dan Ginekologi, dengan rujukan ke subspesialis Fetomaternal pada kasus PPROM dini/kompleks sebagaimana diuraikan pada bagian 7.4 PPK ini.

ACOG Practice Bulletin No. 217 (2020) merekomendasikan induksi persalinan segera pada Term PROM, serta memperkenankan pendekatan manajemen ekspektatif hingga usia kehamilan 37 minggu sebagai alternatif yang dapat diterima pada PPROM late preterm (34-36+6 minggu) tanpa indikasi mendesak untuk persalinan. Pembaruan terbaru berupa SMFM Consult Series #71 (2024, diadopsi ACOG September 2024) dan Practice Advisory ACOG (Mei 2025) memperjelas besarnya risiko morbiditas maternal pada PPROM previabel/periviabel dan menegaskan pentingnya konseling seluruh pilihan tata laksana secara berimbang.

RCOG Green-top Guideline No. 73 (2019, ditinjau ulang Oktober 2024) dan WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections (2015) merekomendasikan eritromisin sebagai antibiotik latensi lini pertama pada PPROM, berbeda dari regimen kombinasi ampisilin-eritromisin yang lazim digunakan pada praktik berbasis ACOG/NICHD MFMU di Amerika Serikat. Keduanya secara eksplisit tidak merekomendasikan amoksisilin-asam klavulanat karena asosiasi dengan peningkatan risiko enterokolitis nekrotikans neonatal pada studi ORACLE.

Standar nasional (Kepkonsil) tidak menetapkan ambang usia kehamilan spesifik untuk keputusan persalinan segera versus manajemen ekspektatif pada PPROM late preterm, maupun pilihan regimen antibiotik latensi tunggal versus kombinasi; standar internasional (ACOG, RCOG, WHO) memberi fleksibilitas berbasis penilaian klinis individual dan ketersediaan fasilitas rawat neonatal — praktik di Indonesia mengikuti penilaian klinis berbasis fasilitas yang tersedia, selama tidak bertentangan dengan Kepkonsil.

Kepustakaan

• Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia No. HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. [Redaksi Tabel 7 entri No. 22 mengikuti penunjuk lokasi awal dan wajib dikonfirmasi terhadap salinan resmi].
• American College of Obstetricians and Gynecologists. Prelabor Rupture of Membranes. ACOG Practice Bulletin No. 217. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e80-e97. DOI: 10.1097/AOG.0000000000004142.
• Battarbee AN, Osmundson SS, McCarthy AM, Louis JM. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #71: Management of previable and periviable preterm prelabor rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2024;231(3):B2-B15. DOI: 10.1016/j.ajog.2024.07.016.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Advisory: Increased Risk of Maternal Morbidity Associated with Previable and Periviable Preterm Prelabor Rupture of Membranes. Washington, DC: ACOG; Mei 2025.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation. Green-top Guideline No. 73. 2019 (ditinjau ulang Oktober 2024).
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality. Green-top Guideline No. 74. Februari 2022.
• World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. Geneva: World Health Organization; 2015.
• Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(12):CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.pub3.
• Bond DM, Middleton P, Levett KM, van der Ham DP, Crowther CA, Buchanan SL, Morris J. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD004735.
• Middleton P, Shepherd E, Flenady V, McBain RD, Crowther CA. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD005302.

Glosarium