Kematian Janin Intrauterin

1. Pengertian/Definisi

PPK ini merupakan turunan operasional dari Bab Kematian Janin dan Kehilangan Kehamilan Lanjut, Buku Tematik B3 — Obstetri Patologis dan Kegawatdaruratan Maternal.

Kematian janin intrauterin (Intra-uterine fetal death, IUFD) adalah kematian janin yang terjadi di dalam kandungan sebelum proses persalinan selesai, pada usia kehamilan ≥20 minggu atau, bila usia kehamilan tidak diketahui pasti, pada janin dengan taksiran berat ≥500 gram — ditandai dengan tidak adanya tanda kehidupan janin (denyut jantung, pernapasan, gerakan volunter, atau denyut tali pusat) setelah janin lahir. Ambang ≥20 minggu ini merupakan konvensi klinis nasional yang konsisten dengan kode ICD-10 O36.4 (perawatan maternal untuk kematian intrauterin setelah usia kehamilan 20 minggu).

Standar internasional (WHO, melalui panduan pelaporan ICD-11) mendefinisikan periode perinatal mulai 154 hari (22+0 minggu) kehamilan, dengan stillbirth secara umum didefinisikan sebagai kelahiran janin setelah kematian pada usia ≥22+0 minggu. Untuk keperluan perbandingan statistik antarnegara, WHO membedakan early gestation stillbirth (22+0–27+6 minggu) dan late gestation stillbirth (≥28+0 minggu). WHO/ICD-11 secara eksplisit tetap mengakui bahwa banyak negara menggunakan ambang legal atau klinis yang lebih rendah, termasuk 20+0 minggu, untuk pencatatan tingkat nasional guna memperbaiki cakupan data — sehingga konvensi ≥20 minggu yang dipakai Kepkonsil dan praktik klinis Indonesia selaras dengan opsi tersebut, meski berbeda dari ambang default WHO untuk pelaporan internasional. Penjelasan lebih rinci mengenai perbedaan ambang ini dibahas pada bagian 12.

Secara patofisiologi, kematian janin dapat disebabkan oleh gangguan pada tiga kompartemen utama: janin (kelainan kromosom/struktural, infeksi kongenital, isoimunisasi), plasenta dan tali pusat (insufisiensi plasenta, solusio plasenta, kelainan tali pusat), serta ibu (hipertensi dalam kehamilan, diabetes, trombofilia, trauma, infeksi sistemik). Pada sebagian besar kasus, jalur akhir yang umum adalah hipoksia janin akut atau kronik. Meski investigasi menyeluruh dilakukan, penyebab pasti tetap tidak dapat ditentukan pada proporsi kasus yang tidak sedikit.

IUFD dibedakan dari kematian intrapartum (janin meninggal selama proses persalinan setelah sebelumnya dipastikan hidup) dan dari missed abortion (kematian hasil konsepsi pada usia kehamilan <20 minggu, dikelola sebagai keguguran, bukan PPK ini).

2. Anamnesis

Keluhan utama tersering adalah berkurang atau hilangnya gerakan janin yang dirasakan ibu, diikuti keluhan perut yang terasa mengecil atau tidak lagi membesar sesuai usia kehamilan. Sebagian kasus ditemukan tanpa keluhan subjektif, saat pemeriksaan antenatal rutin.

2.1 Data Obstetri

• Usia kehamilan pasti berdasarkan HPHT dan/atau USG trimester pertama
• Riwayat IUFD atau luaran obstetri buruk pada kehamilan sebelumnya
• Riwayat seksio sesarea atau operasi uterus lain
• Gerakan janin terakhir dirasakan (waktu dan intensitas)

2.2 Faktor Risiko Maternal dan Fetal

• Hipertensi kronik, preeklampsia/eklampsia, diabetes melitus pragestasional atau gestasional
• Obesitas (indeks massa tubuh pragestasi >30 kg/m²), usia ibu >35 tahun atau <20 tahun, merokok, penyalahgunaan zat
• Riwayat trombofilia herediter atau sindrom antifosfolipid
• Pertumbuhan janin terhambat (PJT), kehamilan multipel, kelainan kongenital mayor, isoimunisasi Rh
• Trauma abdomen, perdarahan antepartum, demam, gejala infeksi (TORCH, malaria, dengue, sifilis)

3. Pemeriksaan Fisik

• Tanda vital ibu — waspadai tanda sepsis atau koagulopati bila diduga janin telah lama meninggal
• Tinggi fundus uteri sering lebih kecil dari usia kehamilan seharusnya
• Auskultasi denyut jantung janin dengan Doppler genggam atau fetoskop tidak boleh dijadikan dasar diagnosis tunggal — hasil negatif maupun positif keduanya dapat menyesatkan dan harus selalu dikonfirmasi dengan USG real-time
• Palpasi Leopold — tidak teraba gerakan janin aktif selama pemeriksaan
• Evaluasi tanda preeklampsia (edema, hipertensi) dan tanda solusio plasenta (nyeri perut, uterus tegang, perdarahan pervaginam)
• Tanda maserasi lanjut (krepitasi kepala janin/tanda Spalding pada palpasi luar) hanya dijumpai pada IUFD yang telah berlangsung lama dan bukan syarat diagnosis

4. Kriteria Diagnosis

Diagnosis definitif kematian janin intrauterin (Intra-uterine fetal death, IUFD; ICD-10 O36.4;P95 — ICD-11 JA86.3;KD3B) ditegakkan dengan ultrasonografi real-time yang menunjukkan tidak adanya aktivitas jantung janin pada area jantung janin selama pengamatan yang memadai. Auskultasi dengan Doppler genggam atau fetoskop tidak cukup akurat untuk diagnosis dan tidak boleh digunakan sebagai alat konfirmasi tunggal. Konfirmasi sebaiknya melibatkan penilai kedua atau didokumentasikan (rekaman video/klip) bila memungkinkan, mengingat dampak psikologis dan medikolegal diagnosis ini.

Tanda sekunder pada USG yang mendukung namun tidak wajib untuk diagnosis meliputi tumpang tindih tulang tengkorak janin (tanda Spalding), gas intrafetal dalam jantung atau pembuluh darah besar janin, serta hiperfleksi tulang belakang janin — tanda-tanda ini umumnya baru tampak setelah janin meninggal beberapa hari hingga minggu, dan justru dapat mengaburkan kualitas gambar USG sehingga tidak menggantikan visualisasi langsung ketiadaan aktivitas jantung janin.

Ibu perlu diinformasikan mengenai kemungkinan gerakan pasif janin yang masih dapat dirasakan setelah diagnosis ditegakkan; bila hal ini dilaporkan, USG ulang ditawarkan untuk kepastian dan ketenangan ibu.

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja: Kematian Janin Intrauterin (IUFD) pada usia kehamilan sesuai temuan klinis dan USG.

• Gangguan visualisasi denyut jantung janin akibat obesitas maternal, oligohidramnion, atau posisi janin — bukan IUFD, memerlukan konfirmasi USG ulang atau transduser transvaginal
• Kematian hasil konsepsi usia <20 minggu (missed abortion) — dikelola menurut alur keguguran, bukan PPK ini
• Kematian intrapartum — janin dipastikan hidup pada awal persalinan, kemudian meninggal selama proses persalinan; membutuhkan investigasi intrapartum spesifik selain investigasi IUFD

6. Pemeriksaan Penunjang

• USG konfirmasi diagnosis (wajib, baku emas)
• Darah perifer lengkap; profil koagulasi (PT/aPTT, fibrinogen, hitung trombosit) — risiko koagulopati konsumtif meningkat seiring lamanya retensi janin dalam kandungan (diperkirakan sekitar 10% dalam 4 minggu pertama sejak kematian janin dan meningkat sesudahnya bila janin tidak segera dilahirkan), sehingga pemeriksaan diulang berkala pada manajemen ekspektatif
• Gula darah puasa/HbA1c, fungsi tiroid
• Uji Kleihauer–Betke pada semua kasus untuk mendeteksi perdarahan fetomaternal masif sebagai penyebab tersembunyi IUFD; pada ibu dengan golongan darah rhesus negatif, hasil ini juga menentukan dosis imunoglobulin anti-D yang diperlukan
• Skrining infeksi sesuai indikasi klinis: TORCH, VDRL/TPHA (sifilis), HIV, parvovirus B19
• Skrining trombofilia herediter dan antibodi antifosfolipid (lupus antikoagulan, antikardiolipin, anti-β2-glikoprotein I) — terutama bila ditemukan pertumbuhan janin terhambat atau kelainan plasenta
• Kariotipe janin dari cairan amnion, jaringan janin, atau plasenta bila dicurigai kelainan genetik; sampel jaringan sebaiknya diambil dari lebih dari satu lokasi untuk meningkatkan keberhasilan kultur
• Pemeriksaan histopatologi plasenta, tali pusat, dan selaput ketuban — ditawarkan pada semua kasus, tetap dianjurkan meskipun otopsi janin ditolak
• Otopsi janin dengan persetujuan tertulis orang tua — investigasi tunggal paling informatif untuk menentukan penyebab kematian; penolakan otopsi lengkap tidak menghalangi tawaran pemeriksaan terbatas (mis. pencitraan, biopsi jarum) sesuai preferensi keluarga

7. Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Konseling menyeluruh dan empatik kepada ibu dan keluarga mengenai diagnosis serta pilihan waktu dan cara persalinan; keputusan akhir mengenai waktu persalinan sedapat mungkin mengikuti preferensi ibu selama tidak ada indikasi medis mendesak
• Dukungan psikologis dan persiapan proses berduka (bereavement care) sejak diagnosis ditegakkan
• Bila manajemen ekspektatif dipilih atas permintaan pasien dan tidak ada tanda sepsis, preeklampsia, solusio plasenta, atau ketuban pecah, pasien dapat diberi informasi bahwa risiko fisik jangka pendek relatif rendah; pemantauan tanda vital dan profil koagulasi dua kali seminggu tetap diperlukan mengingat risiko koagulopati meningkat seiring lamanya retensi janin
• Ibu yang memilih pulang sebelum persalinan dimulai diberi nomor kontak darurat 24 jam
• Persiapan tempat bersalin dengan fasilitas transfusi dan penanganan kegawatdaruratan obstetri yang memadai

7.2 Tata Laksana Farmakologis

• Induksi persalinan menjadi pilihan utama pada mayoritas kasus, kecuali terdapat kontraindikasi
• Kombinasi mifepriston oral dosis tunggal 200 mg diikuti misoprostol 24–48 jam kemudian merupakan regimen lini pertama yang direkomendasikan, terbukti mempersingkat interval induksi-persalinan dibanding misoprostol tunggal tanpa menambah efek samping bermakna
• Dosis misoprostol disesuaikan usia kehamilan: sekitar 100 mikrogram setiap 6 jam untuk usia kehamilan sebelum 27 minggu, dan dosis lebih rendah (sekitar 25–50 mikrogram setiap 4 jam) untuk usia kehamilan 27 minggu atau lebih, mengikuti prinsip bahwa uterus semakin sensitif terhadap prostaglandin seiring bertambahnya usia kehamilan
• Pada riwayat seksio sesarea sebelumnya, dosis misoprostol diturunkan (sekitar 25–50 mikrogram) dan pemantauan tanda ruptur uteri (takikardia maternal, nyeri atipikal, perdarahan pervaginam, hematuria) diperketat selama induksi; pada kasus tertentu mifepriston tunggal tanpa prostaglandin dapat dipertimbangkan untuk menghindari risiko tambahan pada uterus dengan jaringan parut
• Infus oksitosin dapat digunakan sebagai alternatif atau tambahan pada usia kehamilan aterm dengan serviks yang sudah matang

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural

• Dilatasi dan evakuasi (D&E) dapat dipertimbangkan pada usia kehamilan lebih muda oleh operator berpengalaman dan fasilitas yang memadai
• Persalinan pervaginam adalah metode yang dianjurkan bagi mayoritas ibu; seksio sesarea dipertimbangkan atas indikasi obstetri lain yang menyertai atau permintaan ibu setelah diskusi menyeluruh, mengingat morbiditas maternal seksio sesarea lebih tinggi dibanding persalinan pervaginam pada kondisi ini
• Manajemen aktif kala III wajib diterapkan untuk mencegah perdarahan pascapersalinan dan atonia uteri, mengingat risikonya lebih tinggi pada persalinan dengan IUFD

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

• IUFD berulang (≥2 kali) tanpa penyebab yang teridentifikasi
• Kecurigaan koagulopati atau tanda disseminated intravascular coagulation (DIC)
• Kehamilan multipel dengan salah satu janin mengalami IUFD sementara janin lain hidup
• Kecurigaan kelainan struktural atau genetik janin yang memerlukan konseling genetik lanjutan
• Riwayat seksio sesarea multipel dengan rencana induksi yang berisiko tinggi ruptur uteri

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Penyampaian diagnosis secara empatik, jelas, dan menghindari bahasa yang menyalahkan pasien; pendamping ibu (pasangan, keluarga) diikutsertakan dalam diskusi bila ibu berkenan
• Penjelasan proses persalinan yang akan dijalani beserta pilihan metode yang tersedia, disampaikan sebagai pilihan bersama tanpa memaksakan satu pendekatan
• Informasi mengenai manfaat pemeriksaan lanjutan (otopsi janin, histopatologi plasenta) bagi perencanaan kehamilan berikutnya, disertai penegasan bahwa keputusan sepenuhnya berada di tangan keluarga
• Dukungan pilihan terkait kontak dengan bayi (melihat, menggendong) dan pengambilan kenang-kenangan (foto, jejak kaki/tangan) ditawarkan tanpa dipaksakan, karena bukti mengenai manfaat psikologisnya bervariasi antarindividu
• Dukungan pilihan terkait laktasi, termasuk opsi supresi laktasi farmakologis (dopamin agonis) bila diinginkan
• Rujukan ke layanan dukungan psikologis atau kelompok dukungan sesama (peer support) bila tersedia di fasilitas kesehatan
• Konseling perencanaan kehamilan berikutnya, termasuk jarak kehamilan yang dianjurkan, suplementasi asam folat, dan pemeriksaan pra-konsepsi

9. Prognosis

Prognosis maternal umumnya baik dengan tata laksana yang adekuat dan tepat waktu. Risiko utama adalah komplikasi koagulopati bila retensi janin berkepanjangan, perdarahan pascapersalinan, serta dampak psikologis jangka panjang berupa depresi, kecemasan, dan gangguan stres pasca-trauma pada ibu dan pasangan. Risiko rekurensi IUFD pada kehamilan berikutnya bervariasi tergantung penyebab yang teridentifikasi dan penanganan faktor risiko pada kehamilan berikutnya [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru — mis. Kemenkes, POGI].

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

11. Indikator Medis

• Persentase kasus dengan konfirmasi USG terdokumentasi sebelum tata laksana dimulai
• Interval waktu diagnosis-persalinan sesuai regimen dan usia kehamilan yang dipilih
• Persentase kasus dengan pemeriksaan histopatologi plasenta dan/atau otopsi janin yang ditawarkan dan terdokumentasi
• Angka komplikasi maternal (perdarahan pascapersalinan, infeksi, koagulopati) per periode audit
• Persentase pasien yang menerima konseling psikologis/bereavement care terdokumentasi dalam rekam medis

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) mencantumkan entri “Kematian janin intrauterin” pada Tabel 7 No. 27 mengikuti konvensi klinis nasional IUFD pada usia kehamilan ≥20 minggu, sejalan dengan kode ICD-10 O36.4. Standar internasional WHO/ICD-11 mendefinisikan periode perinatal dan stillbirth mulai usia ≥22+0 minggu (154 hari), dengan subkelompok pelaporan internasional early gestation stillbirth (22+0–27+6 minggu) dan late gestation stillbirth (≥28+0 minggu). WHO/ICD-11 secara eksplisit mengizinkan negara menggunakan ambang pencatatan tingkat nasional yang lebih rendah, termasuk 20+0 minggu, untuk memperbaiki cakupan data lokal — sehingga konvensi nasional Indonesia sejalan dengan opsi tersebut, meski berbeda dari ambang default WHO untuk pelaporan perbandingan internasional. Praktik di Indonesia mengikuti standar nasional untuk tata laksana klinis, sementara pelaporan statistik lintas negara mengikuti kategori usia kehamilan ICD-11 di atas.

RCOG Green-top Guideline No. 55 edisi kedua (2024) secara spesifik mencakup IUFD lanjut (late IUFD) pada kehamilan tunggal usia ≥24+0 minggu, dan merekomendasikan kombinasi mifepriston dosis tunggal 200 mg dengan misoprostol sebagai intervensi lini pertama untuk induksi persalinan, dengan dosis misoprostol yang diturunkan seiring bertambahnya usia kehamilan dan pada riwayat seksio sesarea — sejalan dengan tata laksana farmakologis pada bagian 7.2 PPK ini. Prinsip yang sama diekstrapolasikan untuk usia kehamilan 20–23 minggu sesuai konvensi nasional, karena tidak terdapat guideline internasional khusus untuk rentang usia tersebut.

ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus No. 10 (2020) menekankan evaluasi menyeluruh pascakelahiran meliputi otopsi janin, pemeriksaan makroskopik dan histopatologi plasenta-tali pusat-selaput ketuban, serta evaluasi genetik, sembari mengakui bahwa sebagian besar kasus tetap tidak dapat dijelaskan penyebabnya meski telah dievaluasi secara menyeluruh. Definisi operasional stillbirth di Amerika Serikat pada umumnya juga menggunakan ambang usia kehamilan ≥20 minggu, sehingga selaras dengan konvensi nasional Indonesia.

Tinjauan Cochrane oleh Dodd dan Crowther tentang penggunaan misoprostol untuk induksi persalinan pada trimester kedua dan ketiga akibat kelainan janin atau IUFD mendukung efektivitas misoprostol vaginal dibanding metode induksi lain, dengan data keamanan mengenai kejadian jarang seperti ruptur uteri yang masih terbatas sehingga kewaspadaan klinis tetap diperlukan pada ibu dengan riwayat operasi uterus. Tinjauan sistematis WHO oleh Cleeve dkk. (2019) mengenai tata laksana medis IUFD usia kehamilan 14–28 minggu turut mendukung efektivitas misoprostol dengan dosis bertahap, meski bukti mengenai manfaat tambahan mifepriston pada rentang usia tersebut belum sepenuhnya konklusif — berbeda dengan bukti yang lebih kuat untuk kombinasi tersebut pada IUFD lanjut menurut RCOG.

13. Kepustakaan

1. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Lampiran Tabel 7 No. 27.
2. Burden C, Merriel A, Bakhbakhi D, Heazell A, Siassakos D, on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Care of Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth. RCOG Green-top Guideline No. 55, 2nd edition. BJOG. 2025;132(1):e1–e41. Diterbitkan daring 28 Oktober 2024. doi:10.1111/1471-0528.17844
3. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Management of Stillbirth: Obstetric Care Consensus No. 10. Obstet Gynecol. 2020;135:e110–e132.
4. Blencowe H, Hug L, Moller A-B, You D, Moran AC. Definitions, terminology and standards for reporting of births and deaths in the perinatal period: International Classification of Diseases (ICD-11). Int J Gynecol Obstet. 2025;168(1):1–9. doi:10.1002/ijgo.15794
5. Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4):CD004901. doi:10.1002/14651858.CD004901.pub2
6. Cleeve A, Fønhus MS, Lavelanet A. A systematic review of the effectiveness, safety, and acceptability of medical management of intrauterine fetal death at 14–28 weeks of gestation. Int J Gynecol Obstet. 2019;147(3):301–312. doi:10.1002/ijgo.12964

14. Glosarium

• Antepartum: periode sebelum persalinan dimulai
• Disseminated intravascular coagulation (DIC): gangguan koagulasi konsumtif yang dapat terjadi bila janin yang telah meninggal tertahan lama dalam kandungan
• Dilatasi dan evakuasi (D&E): prosedur bedah untuk mengeluarkan hasil konsepsi melalui pelebaran serviks dan evakuasi transervikal
• Intrapartum: periode selama proses persalinan berlangsung
• Kariotipe: gambaran lengkap kromosom suatu sel yang digunakan untuk mendeteksi kelainan jumlah atau struktur kromosom
• Kleihauer–Betke test: pemeriksaan darah untuk mendeteksi sel darah merah janin dalam sirkulasi ibu, digunakan untuk mengukur perdarahan fetomaternal
• Maserasi: perubahan jaringan janin akibat autolisis setelah kematian intrauterin yang berlangsung beberapa hari hingga minggu
• Mifepriston: antagonis reseptor progesteron yang digunakan untuk mematangkan serviks dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap prostaglandin
• Misoprostol: analog prostaglandin E1 yang digunakan untuk pematangan serviks dan induksi kontraksi uterus
• Stillbirth: istilah internasional untuk kelahiran janin setelah kematian intrauterin pada usia kehamilan tertentu (lihat bagian 12 untuk perbedaan ambang usia)
• Tanda Spalding: tumpang tindih tulang tengkorak janin yang tampak pada pencitraan setelah kematian janin berlangsung beberapa hari
• Trombofilia: kecenderungan pembekuan darah berlebihan akibat kelainan herediter atau didapat