Kehamilan dengan Anemia

1. Pengertian/Definisi

Kehamilan dengan anemia (Anemia in pregnancy) adalah kondisi kehamilan yang disertai penurunan kadar hemoglobin (Hb) di bawah ambang normal sesuai usia kehamilan, akibat berkurangnya massa eritrosit fungsional sehingga menurunkan kapasitas angkut oksigen darah ibu. Sesuai Tabel 7 No. 31 pada Lampiran Kepkonsil, entri ini dikodekan ICD-10 O99.0 dan ICD-11 JB64.0, dengan catatan Keterangan/Populasi resmi “anemia defisiensi besi” — sehingga fokus utama PPK ini adalah anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia) sebagai etiologi tersering anemia dalam kehamilan.

Secara fisiologis, volume plasma meningkat lebih besar dibandingkan massa eritrosit sepanjang kehamilan (hemodilusi fisiologis), sehingga kadar Hb secara alami menurun pada trimester kedua sebelum kembali meningkat mendekati aterm. Di atas perubahan fisiologis tersebut, kebutuhan besi total kehamilan meningkat tajam untuk memenuhi ekspansi massa eritrosit ibu, pertumbuhan janin dan plasenta, serta cadangan menghadapi kehilangan darah saat persalinan. Bila asupan dan cadangan besi tidak mencukupi kebutuhan ini, terjadi deplesi cadangan besi (feritin turun), diikuti eritropoiesis defisiensi besi, dan akhirnya anemia defisiensi besi yang bersifat mikrositik-hipokrom.

Ambang diagnosis Hb pada PPK ini mengikuti pembaruan World Health Organization (WHO) tahun 2024 mengenai ambang hemoglobin untuk mendefinisikan anemia: Hb <11,0 g/dL pada trimester pertama dan ketiga, serta Hb <10,5 g/dL pada trimester kedua — menggantikan ambang tunggal 11,0 g/dL yang sebelumnya berlaku seragam pada seluruh trimester. Derajat keparahan diklasifikasikan ringan (10,0–10,9 g/dL), sedang (7,0–9,9 g/dL), dan berat (<7,0 g/dL).

Etiologi lain di luar defisiensi besi — defisiensi folat/vitamin B12, penyakit kronis atau inflamasi, infeksi, maupun kelainan hematologi struktural seperti thalassemia — harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding dan, bila terbukti sebagai penyebab dominan, dikelola sebagai entri diagnosis tersendiri (lihat Bagian 5).

2. Anamnesis

Keluhan anemia ringan-sedang sering tidak khas dan tumpang tindih dengan keluhan fisiologis kehamilan, sehingga anamnesis terarah dan indeks kecurigaan klinis penting ditegakkan, terutama pada kelompok berisiko tinggi.

Keluhan yang perlu digali:

• Mudah lelah, lemas, dan penurunan toleransi aktivitas sehari-hari
• Pusing, sensasi melayang (dizziness), atau riwayat hampir pingsan/pingsan (sinkop)
• Palpitasi dan sesak napas saat beraktivitas (dyspnea on exertion)
• Nyeri kepala berulang dan sulit berkonsentrasi
• Pica — keinginan mengonsumsi bahan non-makanan seperti es batu, tanah, atau kertas; merupakan gejala yang cukup spesifik untuk defisiensi besi
• Pucat yang disadari pasien sendiri atau oleh keluarga

Faktor risiko yang perlu ditelusuri:

• Riwayat anemia sebelum hamil atau pada kehamilan terdahulu
• Kehamilan multipel (gemelli) dan jarak antar-kehamilan kurang dari 1 tahun
• Asupan gizi kurang, pola makan vegetarian/vegan tanpa suplementasi terencana
• Riwayat menstruasi banyak sebelum hamil, perdarahan saluran cerna, atau infestasi cacing tambang di daerah endemis
• Kondisi malabsorpsi (riwayat bedah bariatrik, penyakit celiac, penyakit inflamasi usus)
• Kehamilan pada remaja atau pada multipara tinggi (grande multipara)
• Status sosioekonomi rendah dan akses terbatas terhadap layanan antenatal

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mengonfirmasi tanda klinis anemia dan menyingkirkan tanda dekompensasi kardiovaskular pada kasus berat.

Temuan yang dinilai:

• Pucat pada konjungtiva palpebra, telapak tangan, dan mukosa mulut
• Takikardia dan bising jantung sistolik fungsional (flow murmur) akibat peningkatan curah jantung kompensatoris
• Glositis, stomatitis angularis, dan koilonikia (kuku berbentuk sendok) pada defisiensi besi yang berat atau kronis
• Tanda gagal jantung kongestif pada anemia berat yang tidak terkoreksi (edema tungkai, ronki basah pada auskultasi paru, distensi vena jugularis) — kondisi kegawatdaruratan yang memerlukan penanganan segera
• Penilaian tinggi fundus uteri dan taksiran pertumbuhan janin, mengingat anemia berat berasosiasi dengan risiko restriksi pertumbuhan janin

4. Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kadar hemoglobin sesuai usia kehamilan, didukung indeks eritrosit dan pemeriksaan status besi. Kode diagnosis: ICD-10 O99.0; ICD-11 JB64.0 (Tabel 7 No. 31, Lampiran Kepkonsil).

Kriteria kadar hemoglobin (ambang WHO 2024):

• Trimester pertama: Hb <11,0 g/dL
• Trimester kedua: Hb <10,5 g/dL
• Trimester ketiga: Hb <11,0 g/dL

Klasifikasi derajat keparahan (berlaku lintas trimester):

• Ringan: Hb 10,0–10,9 g/dL
• Sedang: Hb 7,0–9,9 g/dL
• Berat: Hb <7,0 g/dL

Kriteria penunjang defisiensi besi:

• Indeks eritrosit mikrositik-hipokrom: MCV dan MCH rendah
• Feritin serum rendah — ambang praktis <30 ng/mL banyak digunakan untuk menegakkan defisiensi besi pada kehamilan; interpretasi tetap perlu mempertimbangkan feritin sebagai reaktan fase akut yang dapat meningkat secara palsu pada kondisi inflamasi atau infeksi aktif

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja: kehamilan dengan anemia defisiensi besi (O99.0 / JB64.0), sesuai Keterangan/Populasi resmi pada Tabel 7 No. 31 Lampiran Kepkonsil.

Diagnosis banding yang perlu disingkirkan atau dipertimbangkan:

• Anemia defisiensi folat atau vitamin B12 — indeks eritrosit cenderung makrositik
• Kelainan hematologi struktural/genetik (mis. thalassemia, hemoglobinopati lain) — bila terbukti sebagai penyebab dominan, kasus dikelola sebagai PPK No. 32 Kehamilan dengan Kelainan Darah
• Anemia akibat penyakit kronis atau inflamasi
• Anemia akibat infeksi endemis, misalnya malaria dalam kehamilan (entri No. 35 Tabel 7 Kepkonsil) pada wilayah endemis
• Anemia akibat perdarahan akut — memerlukan evaluasi sumber perdarahan
• Anemia aplastik atau kelainan sumsum tulang — memerlukan rujukan hematologi bila dicurigai

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lini pertama:

• Darah perifer lengkap (DPL) dengan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)
• Hapusan darah tepi
• Feritin serum sebagai penanda cadangan besi

Pemeriksaan lanjutan (sesuai indikasi klinis):

• Saturasi transferin dan kapasitas ikat besi total (TIBC) bila feritin ambigu atau terdapat kecurigaan inflamasi penyerta
• Hitung retikulosit untuk menilai respons sumsum tulang
• Elektroforesis hemoglobin bila dicurigai hemoglobinopati/thalassemia (riwayat keluarga positif, indeks eritrosit mikrositik yang tidak sebanding dengan derajat anemia, feritin normal)
• Pemeriksaan tinja untuk telur cacing pada wilayah endemis kecacingan
• Apusan darah tebal/tipis atau uji diagnostik cepat (RDT) malaria pada wilayah endemis

7. Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Edukasi gizi: konsumsi makanan sumber besi heme (daging merah, hati, unggas) dan non-heme (kacang-kacangan, sayuran hijau) dikombinasikan dengan sumber vitamin C untuk meningkatkan absorpsi besi
• Hindari konsumsi teh atau kopi bersamaan waktu makan karena tanin dan polifenol di dalamnya menghambat absorpsi besi non-heme
• Tata laksana penyebab yang mendasari bila ditemukan, misalnya eradikasi kecacingan atau terapi malaria, sesuai pedoman program nasional yang berlaku

7.2 Tata Laksana Farmakologis

Terapi lini pertama adalah suplementasi besi oral. Sesuai rekomendasi FIGO (2025), seluruh ibu hamil mendapat suplementasi besi elemental oral 30–60 mg/hari (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi); dosis 60 mg/hari lebih dianjurkan pada populasi dengan prevalensi anemia defisiensi besi tinggi (≥40% ibu hamil) — termasuk konteks Indonesia — serta pada kelompok risiko tinggi (riwayat anemia sebelumnya, kehamilan multipel, jarak kehamilan <1 tahun, pola makan vegetarian).

Pemberian dosis tunggal harian (once daily) maupun dosis selang-sehari (alternate-day/every-other-day) sama-sama diterima sebagai regimen lini pertama; ACOG Practice Bulletin No. 233 (2021) mencatat bahwa dosis selang-sehari dapat memperbaiki efisiensi absorpsi dan toleransi gastrointestinal dibandingkan dosis harian penuh, sejalan dengan prinsip regimen intermiten yang dievaluasi Cochrane (Peña-Rosas dkk., 2015).

Program suplementasi antenatal nasional Indonesia mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 88 Tahun 2014 tentang Standar Tablet Tambah Darah bagi Wanita Usia Subur dan Ibu Hamil, yang menetapkan tablet tambah darah berisi 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat, diberikan minimal 90 tablet selama kehamilan sebagai upaya pencegahan populasi. Pada kasus anemia yang sudah terdiagnosis secara klinis, dosis dan durasi terapi kuratif disesuaikan derajat keparahan mengacu pada rekomendasi FIGO (2025) dan ACOG Practice Bulletin No. 233 (2021), dengan evaluasi ulang kadar Hb setelah 2–4 minggu terapi untuk menilai respons.

Bila terdapat intoleransi gastrointestinal terhadap regimen harian, FIGO (2025) merekomendasikan regimen intermiten 120 mg besi elemental satu kali per minggu sebagai alternatif dengan kualitas bukti tinggi; hal ini konsisten dengan tinjauan Cochrane oleh Peña-Rosas dkk. (2015) yang menunjukkan luaran maternal-neonatal yang setara antara regimen intermiten dan harian, dengan efek samping gastrointestinal yang lebih sedikit pada regimen intermiten.

Besi parenteral (mis. iron sucrose atau ferric carboxymaltose) dipertimbangkan pada: intoleransi berat terhadap besi oral, kondisi malabsorpsi, anemia sedang-berat pada paruh kedua kehamilan yang membutuhkan koreksi cepat menjelang persalinan, atau tidak ada respons kenaikan Hb setelah 2–4 minggu terapi oral adekuat — sejalan dengan RCOG Green-top Guideline No. 47 (2015) dan pedoman British Society for Haematology (Pavord dkk., 2020).

Transfusi komponen darah dipertimbangkan pada anemia berat (Hb <7 g/dL) dengan gejala dekompensasi kardiovaskular, ketidakstabilan hemodinamik, atau kebutuhan koreksi segera mendekati persalinan/tindakan operatif — keputusan bersifat individual dengan mempertimbangkan risiko dan manfaat sesuai prinsip pada RCOG Green-top Guideline No. 47 (2015).

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural

Tidak terdapat tindakan bedah spesifik untuk anemia defisiensi besi. Pada anemia berat menjelang persalinan, dilakukan persiapan cadangan komponen darah dan manajemen aktif kala tiga untuk meminimalkan risiko perdarahan pascasalin yang dapat memperberat kondisi anemia.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

• Anemia berat (Hb <7 g/dL) yang tidak berespons terhadap terapi awal
• Kecurigaan kelainan hematologi struktural/genetik yang memerlukan tata laksana lintas-diagnosis (lihat PPK No. 32)
• Anemia dengan komplikasi kardiovaskular (tanda gagal jantung)
• Kebutuhan transfusi kompleks atau besi parenteral pada fasilitas tanpa kapasitas pemantauan reaksi infus
• Anemia yang menyertai kondisi kehamilan risiko tinggi lain (mis. preeklamsia, plasenta previa) yang memerlukan pengelolaan terintegrasi

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Penjelasan diagnosis, penyebab, dan rencana terapi dengan bahasa yang mudah dipahami
• Pentingnya kepatuhan konsumsi suplemen besi hingga tuntas sesuai anjuran, termasuk cara mengatasi efek samping ringan seperti konstipasi dan mual
• Edukasi gizi seimbang dan kombinasi sumber besi dengan vitamin C
• Tanda bahaya yang memerlukan kunjungan segera: sesak napas berat, nyeri dada, pucat mendadak memberat, atau penurunan kesadaran
• Pentingnya kontrol ulang kadar Hb sesuai jadwal untuk menilai respons terapi
• Anjuran melanjutkan suplementasi besi pada periode nifas dan menyusui sesuai kebutuhan

9. Prognosis

Dengan deteksi dini dan terapi adekuat, prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik (quo ad vitam bonam, quo ad functionam bonam). Anemia sedang-berat yang tidak terkoreksi berasosiasi dengan peningkatan risiko persalinan preterm, berat badan lahir rendah, cadangan fisiologis maternal yang rendah saat menghadapi perdarahan pascasalin, serta pada kasus berat dapat menimbulkan gangguan fungsi kardiovaskular maternal. Besaran risiko relatif yang spesifik untuk populasi Indonesia perlu mengacu pada data surveilans nasional terkini, mengingat angka epidemiologi berubah dari waktu ke waktu dan tidak dicantumkan secara eksplisit pada Lampiran Kepkonsil.

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Tingkat evidens dan kekuatan rekomendasi berikut mengacu pada skema GRADE sebagaimana digunakan FIGO (2025) dan WHO (2024), dilengkapi rujukan Kepkonsil sebagai dasar regulasi nasional.

11. Indikator Medis

• Proporsi ibu hamil dengan anemia yang terdeteksi pada kunjungan ANC pertama
• Kenaikan kadar Hb ≥1 g/dL setelah 4 minggu terapi besi oral adekuat
• Persentase kepatuhan konsumsi tablet tambah darah ≥90% dari jumlah yang diresepkan
• Penurunan proporsi anemia berat pada saat masuk persalinan
• Tidak terjadi kebutuhan transfusi darah emergensi akibat anemia yang terlambat terdeteksi atau tertangani

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan kode diagnosis O99.0/JB64.0 dengan catatan populasi “anemia defisiensi besi” tanpa merinci ambang Hb spesifik per trimester. Untuk operasionalisasi ambang diagnosis dan derajat keparahan, PPK ini mengadopsi standar internasional terbaru sebagai pengayaan non-superior, sebagaimana diuraikan berikut.

WHO (2024) memperbarui ambang Hb menjadi spesifik-trimester: <11,0 g/dL pada trimester pertama dan ketiga, serta <10,5 g/dL pada trimester kedua — berbeda dari ambang tunggal 11,0 g/dL yang sebelumnya berlaku seragam lintas trimester. Standar nasional (Kepkonsil) belum mencantumkan pembedaan ambang per trimester secara eksplisit pada Tabel 7; praktik klinis di Indonesia direkomendasikan mengikuti pembaruan WHO 2024 ini selama belum ada ketentuan nasional yang lebih spesifik.

FIGO (2025) merekomendasikan suplementasi besi elemental oral 30–60 mg/hari untuk seluruh ibu hamil (kuat, bukti tinggi), dengan dosis lebih tinggi (60 mg) pada populasi prevalensi tinggi seperti Indonesia, serta regimen intermiten 120 mg/minggu sebagai alternatif bila terjadi intoleransi terhadap regimen harian.

ACOG Practice Bulletin No. 233 (2021) dan RCOG Green-top Guideline No. 47 (2015) merekomendasikan skrining Hb rutin pada kunjungan antenatal awal dan ulangan pada trimester ketiga (RCOG menambahkan pemeriksaan darah lengkap tambahan pada usia kehamilan 20–24 minggu untuk kehamilan multipel), dengan variasi antar-pedoman internasional terkait skrining feritin rutin versus selektif pada kelompok risiko — sebagaimana didokumentasikan pada tinjauan sistematis O'Toole dkk. (2024) terhadap empat belas pedoman internasional. Kedua pedoman turut merekomendasikan pemberian besi intravena pada anemia sedang-berat trimester akhir yang membutuhkan koreksi cepat sebelum persalinan, sejalan dengan Bagian 7.2 PPK ini.

13. Kepustakaan

• Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 7 No. 31.
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 88 Tahun 2014 tentang Standar Tablet Tambah Darah bagi Wanita Usia Subur dan Ibu Hamil. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2014.
• World Health Organization. Guideline on Haemoglobin Cutoffs to Define Anaemia in Individuals and Populations. Geneva: World Health Organization; 2024.
• World Health Organization. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva: World Health Organization; 2016.
• Ubom AE, Begum F, Ramasauskaite D, Nieto-Calvache AJ, Oguttu M, Nunes I, Malel ZJ, Beyeza-Kashesya J, Wright A; FIGO Committee on Childbirth and Postpartum Hemorrhage. FIGO good practice recommendations on anemia in pregnancy, to reduce the incidence and impact of postpartum hemorrhage (PPH). Int J Gynaecol Obstet. 2025;171(3):993–1007. doi:10.1002/ijgo.70529.
• O'Toole F, Sheane R, Reynaud N, McAuliffe FM, Walsh JM. Screening and treatment of iron deficiency anemia in pregnancy: a review and appraisal of current international guidelines. Int J Gynaecol Obstet. 2024;166(1):214–227. doi:10.1002/ijgo.15270.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. Anemia in pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 233. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55–e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood Transfusion in Obstetrics. Green-top Guideline No. 47. London: RCOG; 2015.
• Pavord S, Daru J, Prasannan N, Robinson S, Stanworth S, Girling J; BSH Committee. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2020;188(6):819–830. doi:10.1111/bjh.16221.
• Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Gomez Malave H, Flores-Urrutia MC, Dowswell T. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(10):CD009997. doi:10.1002/14651858.CD009997.pub2.