Kehamilan dengan Kelainan Darah

1. Pengertian/Definisi

Panduan Praktik Klinis (PPK) ini merupakan turunan operasional dari Buku Tematik B4 — Kehamilan dengan Penyakit Penyerta. PPK ini mengatur tata laksana klinis individual pada satu episode layanan kehamilan dengan kelainan darah (hematological disorders in pregnancy), sesuai entri Tabel 7 No. 32 Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026.

Kehamilan dengan kelainan darah (hematological disorders in pregnancy) didefinisikan sebagai kelainan hematologis dengan risiko komplikasi obstetri, mencakup — namun tidak terbatas pada — trombositopenia, hemoglobinopati, dan trombofilia, yang terjadi atau terdeteksi selama kehamilan dan berdampak pada luaran maternal maupun janin. Definisi ini mengikuti keterangan resmi pada Lampiran Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026.

Berbeda dari anemia defisiensi besi pada kehamilan yang dibahas tersendiri pada PPK No. 31 (Kehamilan dengan Anemia, ICD-10 O99.0), PPK ini mencakup kelompok kelainan darah non-defisiensi. Kelompok ini secara operasional dipecah menjadi lima subkelompok mengikuti Tabel 8 No. 12 Kepkonsil (Spektrum Penyakit dan Kondisi Klinis yang Ditangani Spesialis/Subspesialis Kedokteran Fetomaternal), yaitu:

• Trombofilia (herediter maupun didapat)
• Kelainan perdarahan/koagulasi (misalnya penyakit von Willebrand, karier hemofilia)
• Talasemia
• Limfoma dan lekemia
• Kelainan hematologik lain yang relevan secara klinis (termasuk trombositopenia gestasional, trombositopenia imun/ITP, dan hemoglobinopati struktural seperti penyakit sel sabit)

Secara patofisiologis, kehamilan normal sendiri menimbulkan perubahan hematologis fisiologis — peningkatan volume plasma yang melebihi peningkatan massa eritrosit (hemodilusi), penurunan bertahap hitung trombosit akibat peningkatan konsumsi dan pengenceran plasenta, serta keadaan hiperkoagulabilitas relatif akibat peningkatan faktor koagulasi dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Perubahan fisiologis ini dapat menyamarkan atau memperberat kelainan darah yang mendasari, sehingga interpretasi hasil laboratorium wajib mempertimbangkan rentang rujukan spesifik kehamilan.

Kondisi ini penting secara klinis karena berpotensi meningkatkan risiko komplikasi obstetri — perdarahan peripartum, tromboemboli vena, preeklamsia, restriksi pertumbuhan janin, hingga anemia atau trombositopenia pada janin/neonatus — sehingga memerlukan pendekatan multidisiplin antara spesialis Obstetri dan Ginekologi, subspesialis Fetomaternal, dan hematologi.

2. Anamnesis

Anamnesis terarah bertujuan mengidentifikasi jenis kelainan darah, derajat keparahan, dan riwayat komplikasi yang relevan terhadap kehamilan saat ini, sekaligus membedakan kelainan darah primer dari perubahan hematologis fisiologis kehamilan. Komponen anamnesis mencakup:

• Riwayat perdarahan abnormal: menoragia, mudah memar tanpa trauma bermakna, epistaksis berulang, atau perdarahan berlebihan pasca luka minor, pencabutan gigi, maupun tindakan bedah sebelumnya — mengarahkan kecurigaan kelainan koagulasi herediter
• Riwayat keluarga: talasemia, hemofilia, trombofilia herediter, atau kematian mendadak dan kejadian tromboemboli pada keluarga inti
• Riwayat transfusi darah sebelumnya, termasuk reaksi transfusi dan frekuensi kebutuhan transfusi (relevan pada talasemia intermedia/mayor)
• Riwayat penyakit dasar hematologik atau autoimun: trombositopenia imun (ITP), lupus eritematosus sistemik, sindrom antifosfolipid, atau keganasan hematologik
• Riwayat obstetri: keguguran berulang, kematian janin dalam rahim (IUFD), preeklamsia berat awitan dini, atau riwayat tromboemboli vena pada kehamilan sebelumnya
• Riwayat pengobatan yang sedang atau pernah digunakan: antikoagulan, kortikosteroid, kemoterapi, kelasi besi, atau suplemen besi/asam folat
• Latar belakang etnis dan asal geografis, mengingat prevalensi talasemia dan penyakit sel sabit yang secara epidemiologis lebih tinggi pada populasi asal Mediterania, Asia Tenggara (termasuk sejumlah wilayah di Indonesia), Timur Tengah, dan Afrika
• Keluhan saat ini: mudah lebam, bintik merah di kulit (petekie), gusi berdarah, sesak napas, cepat lelah, nyeri tulang atau sendi, riwayat episode nyeri hebat berulang (dicurigai krisis vaso-oklusif pada penyakit sel sabit), atau pembengkakan kelenjar getah bening

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik umum dan obstetri dilakukan secara sistematis dengan penekanan pada tanda kelainan hematologik:

• Tanda vital lengkap, termasuk penilaian tanda syok bila dicurigai perdarahan aktif dan saturasi oksigen pada kecurigaan sindrom dada akut (acute chest syndrome) pada penyakit sel sabit
• Inspeksi kulit dan mukosa: pucat, ikterus (mengarah pada proses hemolitik), petekie, purpura, dan ekimosis
• Palpasi kelenjar getah bening dan abdomen untuk menilai limfadenopati atau hepatosplenomegali, yang mengarah pada kecurigaan keganasan hematologik atau proses hemolitik kronik
• Pemeriksaan ekstremitas: edema tungkai asimetris dan nyeri betis sebagai tanda kecurigaan trombosis vena dalam
• Pemeriksaan respirasi: takipnea, ronki, atau saturasi oksigen rendah sebagai kecurigaan emboli paru pada pasien dengan faktor risiko trombofilia, atau sindrom dada akut pada penyakit sel sabit
• Pemeriksaan obstetri rutin: tinggi fundus uteri (skrining restriksi pertumbuhan janin), denyut jantung janin, dan tanda-tanda preeklamsia (tekanan darah, edema, refleks patela) mengingat tumpang tindih gambaran klinis dengan trombositopenia sekunder akibat preeklamsia/sindrom HELLP

4. Kriteria Diagnosis

Kode diagnosis: ICD-10 O99.1 | ICD-11 JB64.1.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi hasil pemeriksaan darah lengkap, apusan darah tepi, dan pemeriksaan konfirmasi spesifik sesuai subtipe kelainan darah yang dicurigai. Kriteria operasional untuk subtipe yang paling sering dijumpai:

• Trombositopenia gestasional: hitung trombosit umumnya 100.000–150.000/µL, tanpa riwayat trombositopenia sebelum kehamilan, tanpa splenomegali, dan cenderung membaik spontan dalam 1–2 bulan pascasalin; merupakan penyebab tersering trombositopenia isolasi pada kehamilan
• Trombositopenia imun (ITP): hitung trombosit <100.000/µL yang menetap atau bermanifestasi sejak awal kehamilan, setelah menyingkirkan penyebab sekunder (preeklamsia/HELLP, infeksi, efek obat)
• Hemoglobinopati (talasemia/penyakit sel sabit): indeks eritrosit mikrositik hipokrom yang tidak sesuai dengan defisiensi besi murni (feritin serum normal/tinggi), dikonfirmasi dengan elektroforesis hemoglobin
• Trombofilia: riwayat tromboemboli vena personal atau keluarga bermakna, dikonfirmasi dengan panel trombofilia bila terindikasi — idealnya pemeriksaan dilakukan sebelum kehamilan atau di luar episode akut karena kehamilan itu sendiri memengaruhi sejumlah parameter koagulasi
• Kelainan perdarahan/koagulasi: riwayat perdarahan abnormal disertai pemeriksaan faktor koagulasi yang abnormal (misalnya kadar faktor von Willebrand rendah)

Untuk seluruh subtipe, klasifikasi derajat keparahan trombositopenia yang digunakan secara operasional dalam PPK ini adalah: ringan (100.000–150.000/µL), sedang (50.000–<100.000/µL), dan berat (<50.000/µL) — klasifikasi ini menentukan intensitas pemantauan dan ambang rujukan pada bagian Tata Laksana.

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja ditetapkan spesifik sesuai subtipe kelainan darah yang telah dikonfirmasi (misalnya "Kehamilan dengan trombositopenia imun" atau "Kehamilan dengan talasemia trait"), dengan kode ICD-10/ICD-11 induk yang sama seperti tercantum pada bagian Kriteria Diagnosis.

Diagnosis banding yang wajib disingkirkan sebelum kelainan darah primer ditegakkan sebagai diagnosis kerja meliputi:

• Anemia defisiensi besi pada kehamilan (PPK No. 31) — dibedakan melalui status besi (feritin serum) dan respons terhadap suplementasi
• Trombositopenia sekunder akibat preeklamsia dengan sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)
• Koagulasi intravaskular diseminata (disseminated intravascular coagulation/DIC) pada kondisi obstetri akut, misalnya solusio plasenta atau emboli cairan ketuban
• Purpura trombotik trombositopenik (TTP) dan sindrom uremik hemolitik (HUS) — keduanya memerlukan tata laksana kegawatdaruratan berbeda dan tidak boleh disamakan dengan ITP

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dipilih secara bertahap dan terarah berdasarkan kecurigaan klinis pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, guna menghindari pemeriksaan berlebihan yang tidak mengubah tata laksana:

• Darah perifer lengkap (DPL) dengan apusan darah tepi — pemeriksaan lini pertama untuk seluruh kecurigaan kelainan darah
• Elektroforesis hemoglobin bila dicurigai hemoglobinopati berdasarkan indeks eritrosit atau riwayat keluarga/etnis berisiko
• Panel koagulasi: waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), dan kadar fibrinogen; pemeriksaan D-dimer hanya bermakna diagnostik terbatas pada kehamilan karena nilai fisiologisnya meningkat progresif — digunakan sebagai bagian penilaian klinis menyeluruh, bukan sebagai penentu tunggal
• Pemeriksaan antibodi antiplatelet pada kecurigaan ITP — nilai diagnostik terbatas (sensitivitas dan spesifisitas rendah), sehingga diagnosis ITP tetap bersifat eksklusi
• Panel trombofilia (Faktor V Leiden, mutasi gen protrombin G20210A, aktivitas protein C, protein S, antitrombin III, antibodi antifosfolipid) hanya bila terindikasi kuat oleh riwayat personal/keluarga — skrining rutin pada seluruh populasi hamil tidak direkomendasikan
• Ultrasonografi obstetri serial untuk evaluasi pertumbuhan janin, terutama pada hemoglobinopati mayor dan trombofilia dengan riwayat komplikasi plasenta
• Skrining genetik pasangan bila riwayat keluarga talasemia positif atau hasil skrining ibu mengarah pada status karier, untuk konseling risiko talasemia mayor pada janin
• Konsultasi hematologi untuk konfirmasi diagnosis dan perencanaan tata laksana bersama, khususnya pada kasus yang tidak sesuai pola trombositopenia gestasional atau memerlukan terapi lini kedua

7. Tata Laksana

Tata laksana bersifat individual sesuai subtipe kelainan darah, derajat keparahan, dan usia kehamilan, dilaksanakan secara kolaboratif oleh spesialis Obstetri dan Ginekologi bersama hematologi serta subspesialis Fetomaternal bila diperlukan.

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Edukasi nutrisi dan pemantauan berkala sesuai subtipe kelainan darah
• Pemantauan hitung trombosit dan parameter hematologik berkala pada trombositopenia, dengan frekuensi disesuaikan derajat keparahan (klasifikasi ringan/sedang/berat pada bagian Kriteria Diagnosis)
• Modifikasi aktivitas untuk menghindari trauma pada trombositopenia berat (hitung trombosit <30.000/µL)
• Kompresi pneumatik intermiten atau stoking kompresi pada pasien dengan risiko tromboemboli vena yang meningkat namun belum memenuhi indikasi profilaksis farmakologis penuh
• Perencanaan persalinan multidisiplin yang mempertimbangkan jalur persalinan, waktu penghentian sementara antikoagulan bila digunakan, dan kesiapan produk darah

7.2 Tata Laksana Farmakologis

Prinsip umum farmakoterapi mengikuti kerangka evidens ACOG Practice Bulletin No. 207 (2019) untuk trombositopenia dan RCOG Green-top Guideline No. 37a (2015) untuk profilaksis tromboemboli vena, dengan penyesuaian terhadap ketersediaan sumber daya lokal:

• Kortikosteroid lini pertama (prednison dosis rendah-sedang) atau imunoglobulin intravena (IVIG) untuk ITP simtomatik, hitung trombosit <30.000/µL, atau trombosit yang mengancam keselamatan persalinan (target praktis ≥50.000/µL menjelang persalinan pervaginam dan ≥80.000/µL untuk anestesi neuraksial, sesuai kebijakan tim anestesi setempat)
• Transfusi sel darah merah pekat (PRC) pada anemia berat akibat hemoglobinopati, disesuaikan ambang klinis, gejala, dan riwayat program transfusi rutin pada talasemia mayor
• Profilaksis atau terapi antikoagulan menggunakan heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin/LMWH) pada trombofilia dengan riwayat tromboemboli vena bermakna — LMWH dipilih karena tidak menembus plasenta dan profil keamanannya lebih baik dibanding heparin tak terfraksi maupun warfarin pada kehamilan; warfarin dihindari karena bersifat teratogenik
• Asam folat dosis tinggi pada pasien hemoglobinopati untuk mendukung eritropoiesis yang meningkat
• Penyesuaian dosis dan jenis terapi bersama tim hematologi pada kasus limfoma/lekemia yang terdiagnosis selama kehamilan, mempertimbangkan keamanan janin sesuai usia kehamilan

Perlu dicatat bahwa tinjauan sistematis Cochrane (Middleton dkk., 2021) terhadap profilaksis tromboemboli vena pada kehamilan dan periode pascasalin dini menyimpulkan bukti uji klinis acak yang tersedia masih terbatas untuk menetapkan rekomendasi definitif mengenai populasi, dosis, dan durasi optimal LMWH profilaksis. Rekomendasi penggunaan LMWH pada kelompok berisiko tinggi (riwayat tromboemboli vena bermakna, trombofilia bermakna) yang dianut ACOG dan RCOG karena itu bersifat konsensus ahli berbasis bukti tidak langsung dan profil keamanan LMWH, bukan bukti kelas I langsung dari uji acak besar pada populasi ini — hal ini tercermin pada tingkat evidens di bagian 10.

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural (bila relevan)

• Transfusi tukar (exchange transfusion) pada krisis vaso-oklusif berat penyakit sel sabit yang tidak responsif terhadap tata laksana konservatif, atau pada sindrom dada akut
• Splenektomi hanya dipertimbangkan pada ITP refrakter terhadap terapi lini pertama dan kedua, dengan risiko-manfaat dipertimbangkan ketat mengingat kehamilan — idealnya ditunda hingga trimester kedua bila benar-benar diperlukan
• Pemasangan akses vena sentral pada kasus yang memerlukan transfusi berulang atau kemoterapi

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

Sesuai pemetaan kompetensi pada Tabel 8 No. 12 Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026 (Spektrum Penyakit dan Kondisi Klinis yang Ditangani Spesialis/Subspesialis Kedokteran Fetomaternal — kategori Penyakit Hematologik), rujukan ke subspesialis Fetomaternal dipertimbangkan pada kondisi berikut:

• Hitung trombosit <50.000/µL atau trombositopenia refrakter terhadap terapi lini pertama
• Riwayat tromboemboli vena bermakna atau trombofilia dengan komplikasi obstetri berulang
• Hemoglobinopati mayor (talasemia mayor/intermedia, penyakit sel sabit) yang memerlukan pemantauan janin intensif
• Kecurigaan atau konfirmasi keganasan hematologik (limfoma/lekemia) selama kehamilan
• Respons buruk terhadap tata laksana lini pertama atau komplikasi maternal-fetal yang berkembang

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Penjelasan mengenai jenis kelainan darah yang dialami, dampaknya terhadap kehamilan, dan rencana pemantauan, disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami
• Pentingnya kepatuhan terhadap jadwal kontrol antenatal dan pemeriksaan laboratorium berkala
• Pengenalan tanda bahaya yang memerlukan evaluasi segera: perdarahan tidak biasa, sesak napas mendadak, nyeri dan bengkak tungkai, nyeri hebat mendadak (pada penyakit sel sabit), atau penurunan gerak janin
• Konseling genetik pada pasangan dengan risiko talasemia atau kelainan darah herediter lain, khususnya untuk perencanaan kehamilan berikutnya
• Edukasi mengenai kepatuhan terapi, termasuk teknik penyuntikan LMWH mandiri bila tata laksana farmakologis jangka panjang diperlukan
• Informasi mengenai rencana persalinan dan pertimbangan anestesi, khususnya batas aman hitung trombosit untuk anestesi neuraksial, agar pasien dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan bersama

9. Prognosis

Prognosis bervariasi bergantung pada subtipe dan derajat keparahan kelainan darah. Pada trombositopenia gestasional, prognosis maternal dan janin sangat baik dan kondisi ini bersifat swasirna pascasalin. Pada trombofilia dengan tata laksana profilaksis adekuat, prognosis umumnya baik dengan penurunan bermakna risiko rekurensi tromboemboli vena.

Pada hemoglobinopati mayor, keganasan hematologik, atau ITP berat yang refrakter, risiko komplikasi maternal (perdarahan peripartum, tromboemboli, krisis vaso-oklusif) dan janin (restriksi pertumbuhan, anemia janin, prematuritas) meningkat, sehingga memerlukan pemantauan multidisiplin ketat sepanjang kehamilan hingga periode pascasalin. Konseling prakonsepsi dan perencanaan kehamilan pada kelompok risiko tinggi ini terbukti memperbaiki luaran dibandingkan penanganan reaktif setelah kehamilan berlangsung.

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Skala tingkat evidens mengikuti gradasi standar U.S. Preventive Services Task Force yang diadopsi ACOG (I: uji klinis acak terkontrol; II-1: uji terkontrol tanpa randomisasi; II-2: studi kohort/kasus-kontrol; II-3: seri kasus atau hasil dramatis pada studi tanpa kontrol; III: opini ahli), dengan derajat rekomendasi disesuaikan bobot bukti yang tersedia untuk setiap aspek tata laksana.

11. Indikator Medis

• Persentase pasien dengan skrining darah perifer lengkap dan riwayat keluarga hematologik yang terdokumentasi lengkap pada kunjungan antenatal pertama
• Persentase kasus trombositopenia berat (hitung trombosit <50.000/µL) yang dirujuk tepat waktu ke subspesialis Fetomaternal
• Insidensi komplikasi perdarahan peripartum pada kelompok berisiko dibandingkan populasi umum [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru]
• Persentase pasien dengan trombofilia bermakna yang menerima profilaksis LMWH sesuai indikasi
• Persentase pasangan berisiko talasemia yang menerima konseling genetik sebelum atau selama kehamilan

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026) menetapkan kelainan darah dalam kehamilan sebagai satu entitas kompetensi (Tabel 7 No. 32) yang ditangani spesialis Obstetri dan Ginekologi, dengan rujukan ke subspesialis Fetomaternal pada kondisi berat atau kompleks sesuai Tabel 8 No. 12. Pendekatan ini secara umum konsisten dengan standar internasional berikut, dengan beberapa penekanan tambahan yang dinyatakan eksplisit di bawah ini:

• ACOG Practice Bulletin No. 207 (2019) tentang trombositopenia dalam kehamilan merekomendasikan pendekatan bertahap (kortikosteroid → IVIG → splenektomi) untuk ITP dan ambang trombosit spesifik menjelang persalinan, yang sejalan dengan tata laksana pada PPK ini
• RCOG Green-top Guideline No. 37a (2015) merekomendasikan penilaian risiko tromboemboli vena terstruktur dengan skoring numerik pada setiap kunjungan antenatal dan pascasalin — standar nasional (Kepkonsil) menetapkan kriteria rujukan berbasis riwayat tromboemboli/trombofilia bermakna secara kualitatif; standar internasional RCOG merekomendasikan skoring risiko terstruktur multifaktor untuk stratifikasi risiko yang lebih presisi; praktik di Indonesia mengikuti standar nasional dengan skoring RCOG sebagai pertimbangan tambahan pada kasus kompleks di fasilitas yang mampu menerapkannya
• British Society for Haematology (BSH) Guideline (2021) — yang menggantikan RCOG Green-top Guideline No. 61 setelah diarsipkan pada 2023 — merupakan rujukan internasional terkini untuk tata laksana penyakit sel sabit dalam kehamilan, mencakup skrining preeklamsia, pemantauan pertumbuhan janin, dan protokol transfusi
• ISUOG Practice Guidelines (2020) tentang diagnosis dan tata laksana janin kecil masa kehamilan/restriksi pertumbuhan janin merekomendasikan pemantauan Doppler dan biometri janin serial pada kehamilan berisiko tinggi, termasuk pada hemoglobinopati mayor, sejalan dengan bagian Pemeriksaan Penunjang PPK ini
• WHO ANC Recommendations (2016), Rekomendasi B.1.1, menetapkan darah perifer lengkap — bukan sekadar pengukuran kadar hemoglobin tunggal — sebagai metode yang direkomendasikan untuk diagnosis anemia dalam kehamilan; pendekatan ini relevan karena indeks eritrosit pada DPL membantu membedakan anemia defisiensi besi dari anemia akibat hemoglobinopati, sejalan dengan alur diagnosis pada PPK ini

13. Kepustakaan

• Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia No. HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Lampiran Tabel 7 No. 32 dan Tabel 8 No. 12.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 207: Thrombocytopenia in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2019;133(3):e181–e193. Tersedia pada: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2019/03/thrombocytopenia-in-pregnancy
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium (Green-top Guideline No. 37a). 2015. Tersedia pada: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/reducing-the-risk-of-thrombosis-and-embolism-during-pregnancy-and-the-puerperium-green-top-guideline-no-37a/
• Oteng-Ntim E, Pavord S, Howard R, dkk.; British Society for Haematology Guideline. Management of Sickle Cell Disease in Pregnancy. British Journal of Haematology. 2021;194(6):980–995. doi:10.1111/bjh.17671. Tersedia pada: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.17671
• Lees CC, Stampalija T, Baschat A, dkk. ISUOG Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Small-for-Gestational-Age Fetus and Fetal Growth Restriction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2020;56(2):298–312. Tersedia pada: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.22134
• World Health Organization. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva: WHO; 2016. Tersedia pada: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549912
• Middleton P, Shepherd E, Gomersall JC. Venous Thromboembolism Prophylaxis for Women at Risk during Pregnancy and the Early Postnatal Period. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;3:CD001689. doi:10.1002/14651858.CD001689.pub4. Tersedia pada: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001689.pub4/full

14. Glosarium