1. Pengertian/Definisi

PPK ini merupakan turunan operasional dari Buku Tematik B4 — Kehamilan dengan Penyakit Penyerta, disusun sebagai pedoman tata laksana klinis untuk satu episode layanan pada pasien dengan diagnosis kerja Kehamilan dengan Malaria tanpa Komplikasi.

Malaria dalam kehamilan (malaria in pregnancy) adalah infeksi oleh parasit genus Plasmodium — di Indonesia terutama Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax, dengan Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale dilaporkan pada beberapa wilayah — yang terkonfirmasi secara laboratoris pada perempuan hamil, tanpa disertai gejala berat atau komplikasi organ, pada trimester mana pun kehamilan berlangsung.

Kehamilan memodifikasi respons imun seluler terhadap Plasmodium, terutama melalui penurunan relatif imunitas seluler yang bersifat sementara, sehingga meningkatkan kerentanan terhadap parasitemia dan densitas parasit yang lebih tinggi dibanding perempuan tidak hamil dengan riwayat paparan serupa. Pada infeksi P. falciparum, eritrosit terinfeksi cenderung mengalami sekuestrasi di ruang intervili plasenta (malaria plasenta/placental malaria) melalui perlekatan pada reseptor kondroitin sulfat A, sebuah mekanisme yang tidak lazim ditemukan pada malaria di luar kehamilan. Hal ini menjadi dasar patofisiologis mengapa entitas ini diklasifikasikan tersendiri dari malaria pada populasi umum, meskipun prinsip konfirmasi laboratoris dan pemilihan regimen antimalaria lini pertama tetap merujuk pada pedoman pengendalian malaria nasional yang berlaku.

Kerentanan terhadap malaria dalam kehamilan tidak merata pada semua kelompok: perempuan primigravida dan sekundigravida di wilayah transmisi stabil umumnya lebih rentan mengalami parasitemia dan malaria plasenta dibanding multigravida, karena imunitas spesifik terhadap varian antigenik parasit yang berikatan pada plasenta baru terbentuk optimal setelah kehamilan berulang.

2. Anamnesis

Gejala kardinal berupa demam, yang pada awal infeksi dapat bersifat kontinu sebelum berkembang menjadi pola intermiten (menggigil–demam tinggi–berkeringat) sesuai siklus skizogoni eritrositer spesies penyebab — pola setiap 48 jam pada P. falciparum, P. vivax, dan P. ovale, serta setiap 72 jam pada P. malariae, meskipun pola klasik ini sering tidak tampak jelas pada infeksi dini atau infeksi campuran. Gejala penyerta yang sering ditanyakan meliputi nyeri kepala, mialgia/artralgia, malaise, mual-muntah, dan nyeri perut atas yang berkaitan dengan pembesaran limpa/hati.

Riwayat yang wajib digali secara terarah: riwayat bepergian ke atau bertempat tinggal di wilayah endemis malaria (di Indonesia terutama sebagian Papua, Papua Barat/Papua Barat Daya, Papua Tengah/Papua Pegunungan/Papua Selatan, Nusa Tenggara Timur, dan sebagian Maluku), riwayat malaria sebelumnya beserta spesies dan pengobatan yang diterima, riwayat transfusi darah, serta kepatuhan terhadap penggunaan kelambu berinsektisida tahan lama (LLIN) atau kemoprofilaksis bila pernah diberikan.

Perlu ditanyakan pula usia kehamilan saat ini, gerak janin (bila usia kehamilan memungkinkan untuk dirasakan), dan gejala yang mengarah pada tanda bahaya kehamilan lain (perdarahan pervaginam, kontraksi preterm, ketuban pecah) untuk menyingkirkan diagnosis banding dan mendeteksi dini komplikasi obstetri penyerta yang dapat tumpang tindih secara klinis dengan episode demam akut.

3. Pemeriksaan Fisik

Tanda vital: suhu tubuh umumnya meningkat (dapat lebih dari 38°C saat episode demam), nadi dapat meningkat sejalan demam; tekanan darah, laju napas, dan saturasi oksigen pada malaria tanpa komplikasi berada dalam batas normal — deviasi bermakna pada parameter ini mengarahkan kecurigaan ke malaria berat dan bukan lagi cakupan PPK ini.

Pemeriksaan generalis: dapat ditemukan konjungtiva pucat yang menandakan anemia akibat hemolisis eritrosit terinfeksi maupun eritrosit yang tidak terinfeksi (bystander hemolysis), sklera ikterik ringan pada sebagian kasus, serta hepatomegali dan/atau splenomegali ringan hingga sedang pada palpasi abdomen, yang lebih sering dijumpai pada infeksi berulang atau infeksi yang telah berlangsung beberapa hari.

Pemeriksaan obstetri: tinggi fundus uteri diukur dan disesuaikan dengan usia kehamilan, denyut jantung janin (DJJ) diperiksa dan didokumentasikan pada setiap kunjungan selama episode akut, serta dilakukan penilaian tanda-tanda persalinan preterm atau kegawatan janin bila usia kehamilan telah viable.

Tidak boleh dijumpai tanda bahaya berikut pada pemeriksaan fisik — bila salah satu ditemukan, diagnosis bergeser menjadi malaria berat dan pasien keluar dari cakupan PPK ini serta memerlukan tata laksana kegawatdaruratan tersendiri: penurunan kesadaran atau kejang berulang, distres pernapasan/edema paru, ikterik berat disertai tanda disfungsi organ lain, oliguria/anuria, perdarahan spontan, atau tanda syok.

4. Kriteria Diagnosis

Kode diagnosis (hasil verifikasi ulang terhadap Tabel 7 Kepkonsil No. 35): ICD-10 O98.6 (penyakit protozoa yang mempersulit kehamilan, persalinan, dan nifas) digunakan bersama B54 (malaria, tidak dirinci) sebagai kode etiologi; ICD-11 JB63.60 (malaria yang mempersulit kehamilan, persalinan, atau nifas — tanpa komplikasi).

Diagnosis ditegakkan bila ditemukan konfirmasi laboratoris infeksi Plasmodium — melalui mikroskopis apusan darah tebal dan tipis (baku emas) dan/atau uji diagnostik cepat (rapid diagnostic test/RDT) antigen malaria yang positif — pada pasien hamil dengan gejala klinis sesuai, tanpa satu pun kriteria malaria berat menurut definisi standar WHO: gangguan kesadaran, kejang berulang, distres pernapasan/edema paru akut, syok, perdarahan spontan atau koagulasi intravaskular diseminata, ikterik disertai disfungsi organ lain, gagal ginjal akut, hipoglikemia berat, asidosis berat, hiperparasitemia berat, atau anemia berat dengan tanda dekompensasi.

Spesies penyebab (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale, P. knowlesi, atau infeksi campuran) wajib dicantumkan pada rekam medis karena menentukan pilihan regimen terapi definitif pada bagian Tata Laksana. Bila spesies tidak dapat dipastikan pada saat inisiasi terapi, pasien ditata laksana sebagai P. falciparum sesuai pendekatan konservatif standar.

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja: Kehamilan dengan Malaria tanpa Komplikasi (O98.6 & B54 / JB63.60), ditegakkan setelah konfirmasi laboratoris positif Plasmodium tanpa kriteria malaria berat.

Diagnosis banding yang wajib disingkirkan:

• Demam tifoid (kultur darah, pola demam step-ladder yang naik bertahap)
• Infeksi dengue dalam kehamilan tanpa komplikasi (antigen NS1/serologi dengue, pola trombositopenia dan hemokonsentrasi yang berbeda)
• Infeksi saluran kemih/pielonefritis akut dalam kehamilan (urinalisis, kultur urin, nyeri sudut kostovertebra)
• Korioamnionitis (bila ketuban telah pecah, nyeri tekan uterus, cairan ketuban berbau)
• Infeksi virus atau bakteri sistemik lain sesuai konteks epidemiologi setempat (misalnya leptospirosis atau infeksi saluran pernapasan akut berat), yang disingkirkan berdasarkan anamnesis paparan dan pemeriksaan penunjang terarah

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan wajib dan penunjang:

• Mikroskopis apusan darah tebal dan tipis — baku emas untuk konfirmasi, identifikasi spesies, dan penghitungan densitas parasit (parasit/µL)
• Uji diagnostik cepat (RDT) antigen malaria — digunakan bila mikroskopis tidak tersedia segera; hasil positif tetap dikonfirmasi ulang dengan mikroskopis begitu memungkinkan, mengingat RDT berbasis HRP2 dapat memberikan hasil positif persisten pascaterapi
• Darah perifer lengkap — menilai derajat anemia dan trombositopenia yang lazim menyertai infeksi malaria
• Gula darah sewaktu — menyingkirkan hipoglikemia yang merupakan salah satu kriteria malaria berat
• Fungsi hati dan fungsi ginjal — menyingkirkan disfungsi organ yang mengarah pada malaria berat
• Uji kualitatif atau semikuantitatif defisiensi G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase) — dipersiapkan sejak awal bila terdapat kemungkinan infeksi P. vivax/P. ovale, karena status G6PD menentukan keamanan pemberian primakuin pascasalin
• Ultrasonografi (USG) obstetri — menilai kesejahteraan janin, estimasi berat janin, dan volume cairan amnion, terutama pada infeksi berulang atau bergejala berat
• Kardiotokografi (KTG) pada usia kehamilan viable bila terdapat kekhawatiran kesejahteraan janin selama episode demam akut

7. Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Hidrasi adekuat secara oral atau intravena sesuai derajat dehidrasi
• Antipiretik yang aman pada kehamilan (parasetamol) untuk kontrol demam dan kenyamanan ibu
• Pemantauan tanda vital ibu secara berkala hingga demam mereda dan stabil
• Pemantauan kesejahteraan janin (DJJ, gerak janin, KTG bila ada indikasi) selama episode akut
• Edukasi pencegahan gigitan nyamuk selama masa pemulihan, termasuk penggunaan kelambu berinsektisida dan penghindaran paparan pada jam aktif vektor

7.2 Tata Laksana Farmakologis

Pemilihan regimen antimalaria pada kehamilan mempertimbangkan trimester, spesies Plasmodium, dan pola resistensi obat regional. WHO Guidelines for Malaria merekomendasikan artemether-lumefantrine (AL) sebagai terapi lini pertama untuk malaria falciparum tanpa komplikasi pada SELURUH trimester kehamilan, termasuk trimester pertama — sebuah pembaruan dari praktik lama yang membatasi ACT hanya pada trimester II dan III. Dosis dan tata cara pemberian definitif WAJIB mengikuti Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Malaria (Kepmenkes RI No. HK.01.07/MENKES/556/2019) beserta pembaruan teknisnya, karena tidak tercantum sebagai tabel dosis pada Kepkonsil [DATA: rujuk edisi Buku Saku Tata Laksana Kasus Malaria Kemenkes RI terbaru untuk skema dosis operasional].

• Seluruh trimester dengan P. falciparum tanpa komplikasi: artemether-lumefantrine (AL) sebagai lini pertama. Bila AL tidak tersedia atau terdapat kontraindikasi, ACT lain (artesunat-amodiakuin, artesunat-meflokuin, dihidroartemisinin-piperakuin) dapat dipertimbangkan pada trimester II–III; pada trimester I, bukti penggunaan ACT selain AL masih terbatas sehingga AL tetap menjadi pilihan utama
• ACT berbasis sulfadoksin-pirimetamin (artesunat + sulfadoksin-pirimetamin) dan artesunat-pironaridin TIDAK direkomendasikan pada trimester pertama karena golongan antifolat merupakan kontraindikasi relatif pada periode organogenesis dan data keamanan artesunat-pironaridin pada trimester I belum tersedia
• Infeksi P. vivax/P. ovale: ACT atau klorokuin sebagai terapi skizontosidal darah, bergantung pada status sensitivitas klorokuin di wilayah tersebut; terapi radikal dengan primakuin (eradikasi hipnozoit untuk mencegah relaps) DITUNDA hingga setelah persalinan dan periode menyusui selesai, karena risiko hemolisis terkait defisiensi G6PD pada ibu maupun bayi yang disusui
• Selama masa penundaan tersebut, kemoprofilaksis mingguan dengan klorokuin dapat dipertimbangkan hingga persalinan dan menyusui selesai, sebelum pemberian primakuin definitif dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan status G6PD
• Koreksi anemia disesuaikan derajatnya: suplementasi besi-folat pada anemia ringan-sedang; transfusi darah dipertimbangkan bila terdapat anemia berat dengan tanda dekompensasi kardiovaskular, kondisi yang sekaligus menandakan pergeseran ke kriteria malaria berat
• Follow-up parasitologis (apusan darah ulang) dilakukan pada hari ke-3, ke-7, dan ke-28 pascaterapi untuk memastikan clearance parasit dan mendeteksi dini kegagalan terapi

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural

Tidak relevan untuk diagnosis Kehamilan dengan Malaria tanpa Komplikasi. Tidak terdapat indikasi tindakan bedah atau prosedural invasif spesifik pada kondisi ini; persalinan dilakukan atas indikasi obstetri standar, bukan atas indikasi malaria itu sendiri, kecuali bila terjadi pergeseran ke kriteria komplikasi sebagaimana diuraikan pada 7.4.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

Rujukan ke subspesialis Fetomaternal dilakukan bila ditemukan salah satu kondisi berikut, yang berada di luar kewenangan spesialis umum:

• Timbulnya satu atau lebih kriteria malaria berat selama perjalanan penyakit
• Kegagalan terapi lini pertama atau kecurigaan resistensi obat berdasarkan parasitemia yang menetap pada follow-up
• Tanda kegawatan janin (pola DJJ abnormal menetap, oligohidramnion berat, restriksi pertumbuhan janin)
• Anemia berat maternal yang memerlukan tata laksana transfusi terintegrasi dengan pemantauan obstetri ketat
• Ancaman persalinan preterm yang menyertai episode malaria akut
• Komorbiditas obstetri lain yang membutuhkan tata laksana kehamilan risiko tinggi secara terintegrasi

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Pentingnya kepatuhan menyelesaikan regimen antimalaria secara lengkap meskipun gejala telah mereda, untuk mencegah kegagalan terapi dan rekrudesensi
• Kontrol ulang terjadwal untuk pemeriksaan apusan darah follow-up dan pemantauan kesejahteraan janin
• Pencegahan primer: penggunaan kelambu berinsektisida tahan lama saat tidur dan penghindaran paparan pada jam aktif nyamuk vektor
• Pengenalan tanda bahaya yang mengharuskan kembali segera ke fasilitas kesehatan: demam tinggi menetap meski sudah terapi, penurunan kesadaran, perdarahan, penurunan gerak janin, atau tanda persalinan preterm
• Informasi mengenai rencana penundaan terapi radikal primakuin hingga setelah persalinan/menyusui bila diagnosis P. vivax/P. ovale, termasuk kepastian bahwa pemeriksaan status G6PD akan dilakukan sebelum obat tersebut diberikan

9. Prognosis

Dengan diagnosis dini dan tata laksana antimalaria yang tepat sesuai trimester dan spesies, prognosis maternal pada malaria tanpa komplikasi umumnya baik, dengan resolusi gejala klinis dalam beberapa hari dan clearance parasitologis sesuai jadwal follow-up.

Tanpa tata laksana adekuat, malaria dalam kehamilan berisiko berkembang menjadi malaria berat serta berasosiasi dengan luaran janin yang tidak baik seperti berat badan lahir rendah, persalinan preterm, dan restriksi pertumbuhan janin; pada kasus berat dapat berujung pada kematian janin intrauterin. Malaria plasenta juga berasosiasi dengan anemia maternal yang bermakna secara klinis.

Prognosis jangka panjang pada bayi dari ibu dengan riwayat malaria plasenta memerlukan pemantauan tumbuh kembang pascasalin sesuai kesepakatan tim obstetri-pediatri setempat.

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Konfirmasi parasitologis (mikroskopis/RDT) sebelum terapi pada seluruh kasus tersangka malaria: Rekomendasi kuat, tingkat evidens tinggi (WHO Guidelines for Malaria).

Artemether-lumefantrine sebagai lini pertama untuk malaria falciparum tanpa komplikasi pada trimester pertama kehamilan: Rekomendasi kuat, tingkat evidens rendah (WHO Guidelines for Malaria, rekomendasi tahun 2022, tetap berlaku pada edisi terkini).

ACT sebagai lini pertama pada trimester II–III untuk P. falciparum tanpa komplikasi: Rekomendasi kuat, tingkat evidens tinggi (WHO Guidelines for Malaria).

Penundaan primakuin hingga pascasalin/menyusui pada infeksi P. vivax/P. ovale: Rekomendasi kondisional berbasis konsensus keamanan obat pada kehamilan (WHO Guidelines for Malaria).

Pemantauan kesejahteraan janin selama episode akut: Praktik baik (good practice point) berbasis konsensus ahli fetomaternal, belum dievaluasi melalui kerangka GRADE tersendiri.

11. Indikator Medis

• Konfirmasi laboratoris (mikroskopis/RDT) tercatat sebelum inisiasi terapi pada seluruh kasus (target 100%)
• Resolusi demam dalam 48–72 jam pascainisiasi terapi antimalaria yang sesuai
• Clearance parasitologis terdokumentasi pada follow-up hari ke-3, ke-7, dan ke-28
• Tidak terjadi progresi ke kriteria malaria berat selama episode perawatan pada kasus yang ditata laksana sesuai PPK
• Kesejahteraan janin terpantau dan terdokumentasi (DJJ/USG/KTG) pada setiap kunjungan selama episode akut
• [DATA: rujuk registri/laporan resmi terbaru — misalnya Kemenkes RI atau POGI — untuk capaian indikator agregat di tingkat fasilitas/program]

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

WHO Guidelines for Malaria mensyaratkan konfirmasi parasitologis (mikroskopis atau RDT) pada seluruh kasus tersangka malaria sebelum terapi, dan sejak pembaruan rekomendasi tahun 2022 menetapkan artemether-lumefantrine sebagai lini pertama untuk malaria falciparum tanpa komplikasi pada trimester pertama kehamilan — bergeser dari praktik sebelumnya yang membatasi ACT hanya pada trimester II dan III serta menempatkan kina dikombinasi klindamisin sebagai pilihan utama trimester I. Standar nasional (Kepkonsil) tidak menetapkan regimen dosis spesifik pada tabel kompetensi, sehingga praktik di Indonesia mengikuti Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Malaria Kemenkes RI, yang secara berkala diselaraskan dengan pembaruan rekomendasi WHO tersebut.

Tinjauan sistematis Cochrane mengenai kombinasi obat antimalaria untuk tata laksana malaria tanpa komplikasi pada kehamilan (Tagbor dkk., Cochrane Database of Systematic Reviews) menekankan keterbatasan jumlah uji klinis acak yang melibatkan perempuan hamil trimester pertama secara langsung, sehingga sebagian besar rekomendasi keamanan obat pada periode tersebut masih bertumpu pada data farmakovigilans observasional. Standar nasional menetapkan tata laksana sesuai pedoman program nasional, sedangkan standar internasional (Cochrane) menekankan perlunya penguatan farmakovigilans berkelanjutan pada populasi ibu hamil yang menerima terapi antimalaria — praktik di Indonesia mengikuti standar nasional dengan pemantauan efek samping berkelanjutan sebagai bagian dari tata laksana rutin.

13. Kepustakaan

• Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia No. HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 7 No. 35.
• Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.01.07/MENKES/556/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Malaria.
• World Health Organization. WHO Guidelines for Malaria, 13 Agustus 2025. Geneva: WHO; 2025. DOI: 10.2471/B09514. Tersedia pada: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK588130/
• Tagbor H, Bruce J, Agbo M, Greenwood B, Chandramohan D. Antimalarial drug combinations for treating uncomplicated malaria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. Tersedia pada: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011832/full
• Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Buku Saku Tata Laksana Kasus Malaria, edisi Desember 2023. Tersedia pada: https://malaria.kemkes.go.id/sites/default/files/2024-02/X_Cetak%20Buku%20Saku%20talak%20Des%202023F.pdf

Kontribusi Divisi Pengampu — Fetomaternal

A. Deskripsi

Perspektif Fetomaternal relevan karena malaria dalam kehamilan berpotensi memengaruhi unit fetoplasenta melalui mekanisme sekuestrasi parasit di ruang intervili (malaria plasenta), sehingga penilaian kesejahteraan janin merupakan bagian tidak terpisahkan dari tata laksana, bukan sekadar pemantauan tambahan.

B. Pemantauan Terintegrasi Ibu-Janin selama Episode Malaria Akut

Pemantauan Terintegrasi Ibu-Janin selama Episode Malaria Akut: penilaian kesejahteraan janin (DJJ, KTG, USG pertumbuhan) dijadwalkan selaras dengan siklus demam dan respons terapi, karena periode demam tinggi berulang berasosiasi dengan penurunan sementara perfusi uteroplasenta. Keputusan intervensi obstetri, misalnya percepatan pematangan paru pada ancaman preterm, diambil melalui koordinasi eksplisit antara tim penyakit infeksi/obstetri umum dengan subspesialis Fetomaternal begitu kriteria rujukan pada 7.4 terpenuhi.

C. Ilustrasi Kasus Lapangan

Ilustrasi Kasus Lapangan: Seorang perempuan G2P1A0 usia kehamilan 28 minggu datang dari wilayah endemis dengan demam intermiten tiga hari; apusan darah tebal mengonfirmasi P. falciparum tanpa kriteria malaria berat. Terapi artemether-lumefantrine diberikan sesuai pedoman nasional, disertai pemantauan DJJ harian. Pada hari kedua terapi, KTG menunjukkan variabilitas menurun sesaat saat puncak demam namun pulih spontan setelah demam turun dengan antipiretik; tidak ditemukan tanda gawat janin yang menetap sehingga tata laksana dilanjutkan rawat jalan terpantau tanpa rujukan Fetomaternal formal. Kasus ini menjadi contoh bahwa deviasi sesaat pada KTG selama episode demam akut tidak otomatis memenuhi kriteria rujukan pada 7.4, selama tidak menetap dan tidak disertai tanda bahaya lain.

Glosarium