1. Pengertian/Definisi

PPK ini merupakan turunan operasional dari Bab Infeksi dan Penyakit Menular dalam Kehamilan, Buku Tematik B4 — Kehamilan dengan Penyakit Penyerta.

Duh vagina (vaginal discharge) pada kehamilan adalah keluarnya cairan vagina abnormal — baik dalam jumlah, warna, bau, maupun konsistensi — selama masa kehamilan, yang dapat disebabkan oleh proses infeksi maupun non-infeksi.

Kondisi ini perlu dibedakan dari leukorea fisiologis kehamilan, yaitu peningkatan sekret vagina bening hingga putih susu tanpa bau menyengat dan tanpa gejala iritatif, yang lazim terjadi akibat perubahan hormonal serta peningkatan vaskularisasi serviks-vagina selama kehamilan. Peningkatan volume sekret fisiologis ini terjadi akibat hipertrofi mukosa vagina dan produksi mukus serviks yang meningkat seiring kadar estrogen.

Penyebab patologis duh vagina yang paling sering dijumpai pada kehamilan meliputi vaginosis bakterialis (pergeseran flora vagina dari dominasi Lactobacillus menjadi flora anaerob campuran), kandidiasis vulvovaginalis (infeksi jamur, umumnya Candida albicans), trikomoniasis (infeksi protozoa Trichomonas vaginalis), dan servisitis akibat infeksi menular seksual (IMS) oleh Chlamydia trachomatis dan/atau Neisseria gonorrhoeae. Diagnosis banding penting yang wajib disingkirkan secara aktif pada setiap kasus adalah ketuban pecah dini (KPD), karena tata laksana dan urgensinya berbeda secara mendasar.

2. Anamnesis

Anamnesis terarah dilakukan untuk mengarahkan diagnosis etiologi dan menyingkirkan diagnosis banding yang mengancam kehamilan, meliputi:

• Usia kehamilan saat ini dan riwayat obstetri (paritas, riwayat persalinan preterm, riwayat KPD pada kehamilan sebelumnya).
• Karakteristik duh vagina: awitan, jumlah, warna (putih, kuning, hijau, kemerahan), konsistensi (kental menggumpal, encer, berbusa), dan bau (amis/fishy odor, netral, atau tidak berbau).
• Keluhan penyerta: gatal atau iritasi vulva, rasa terbakar, disuria, dispareunia, nyeri perut bawah.
• Riwayat infeksi menular seksual sebelumnya, status dan gejala pasangan seksual, jumlah pasangan seksual dalam periode berisiko.
• Faktor risiko: diabetes melitus atau diabetes gestasional, penggunaan antibiotik spektrum luas terkini, kondisi imunosupresi, kebiasaan higiene genitalia (douching, penggunaan sabun antiseptik/pewangi vagina), serta konsistensi pemakaian kondom.
• Gejala yang mengarah pada ketuban pecah dini: keluarnya cairan bening yang mengalir tiba-tiba dan terus-menerus (gush), yang harus dibedakan secara aktif dari duh vagina biasa sejak anamnesis awal.
• Tanda ancaman persalinan preterm yang menyertai: kontraksi berulang, nyeri pinggang menetap, atau rasa tertekan pada panggul.

3. Pemeriksaan Fisik

• Tanda vital ibu dan penilaian tanda infeksi sistemik (demam, takikardia).
• Pemeriksaan abdomen: tinggi fundus uteri, ada-tidaknya kontraksi atau nyeri tekan, dan palpasi Leopold sesuai usia kehamilan bila usia kehamilan memungkinkan.
• Inspeksi vulva: eritema, edema, ekskoriasi akibat garukan, atau lesi (kondiloma, ulkus).
• Pemeriksaan spekulum (inspekulo): visualisasi karakteristik duh vagina langsung dari forniks posterior, penilaian dinding vagina (eritema, gambaran strawberry cervix yang khas pada trikomoniasis), dan penilaian serviks (friabilitas, discharge mukopurulen dari ostium uteri eksternum yang mengarah pada servisitis).
• Pengukuran pH cairan vagina menggunakan kertas indikator pH pada dinding lateral vagina, dihindari kontaminasi dengan mukus serviks atau darah yang dapat menaikkan nilai pH secara palsu.
• Bila dicurigai ketuban pecah dini: penilaian pooling cairan di forniks posterior dan uji konfirmasi sesuai PPK Ketuban Pecah Dini terkait; pemeriksaan digital serviks dihindari sampai KPD dapat disingkirkan, untuk mengurangi risiko introduksi infeksi asendens.

4. Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium sederhana di tempat pelayanan (point-of-care):

• Vaginosis bakterialis: memenuhi minimal 3 dari 4 kriteria Amsel — duh vagina homogen putih keabuan, pH vagina lebih dari 4,5, whiff test (uji amin dengan KOH 10%) positif berbau amis, dan ditemukannya clue cells pada mikroskop preparat basah salin. Pewarnaan Gram dengan skor Nugent merupakan baku diagnostik laboratorium yang lebih objektif bila fasilitas tersedia.
• Kandidiasis vulvovaginalis: duh vagina putih kental menggumpal (menyerupai keju cottage), disertai gatal atau iritasi vulva, pH vagina umumnya normal (kurang dari 4,5), dan ditemukan hifa atau pseudohifa/blastospora pada preparat KOH 10%.
• Trikomoniasis: duh vagina kuning kehijauan berbusa dan berbau tidak sedap, dapat disertai gambaran strawberry cervix, pH vagina lebih dari 4,5, dan ditemukan Trichomonas vaginalis motil pada preparat basah salin.
• Servisitis akibat Chlamydia trachomatis dan/atau Neisseria gonorrhoeae: discharge mukopurulen dari ostium uteri eksternum dan/atau perdarahan kontak, dikonfirmasi dengan nucleic acid amplification test (NAAT) bila fasilitas tersedia.

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja ditetapkan berdasarkan temuan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang pada butir 4, umumnya berupa salah satu dari: vaginosis bakterialis, kandidiasis vulvovaginalis, trikomoniasis, atau servisitis pada kehamilan.

Diagnosis banding yang wajib dipertimbangkan dan disingkirkan secara aktif:

• Ketuban pecah dini — diagnosis banding terpenting karena tata laksana dan urgensinya berbeda total; dibedakan melalui anamnesis pola keluarnya cairan dan uji konfirmasi cairan amnion.
• Leukorea fisiologis kehamilan — tanpa gejala iritatif, tanpa bau, dengan pH vagina normal.
• Vaginitis atrofik — jarang pada usia reproduksi/kehamilan, lebih relevan pada populasi pascamenopause.
• Korpus alienum vagina (misalnya sisa benda asing) pada kasus duh vagina berbau busuk yang tidak membaik dengan terapi standar.
• Dermatitis kontak atau reaksi alergi vulva akibat produk higiene feminin.

6. Pemeriksaan Penunjang

• Uji pH cairan vagina menggunakan kertas indikator pH.
• Mikroskopis preparat basah (saline wet mount) untuk identifikasi clue cells, Trichomonas vaginalis motil, dan sel leukosit.
• Preparat KOH 10% untuk identifikasi hifa/pseudohifa kandida serta whiff test (uji amin).
• Pewarnaan Gram dan penilaian skor Nugent bila fasilitas laboratorium mendukung, sebagai baku diagnostik vaginosis bakterialis yang lebih objektif.
• NAAT atau kultur untuk Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae bila klinis mengarah servisitis atau terdapat faktor risiko infeksi menular seksual.
• Skrining infeksi menular seksual pelengkap (HIV, sifilis) sesuai jadwal antenatal bila belum dilakukan pada kunjungan sebelumnya.
• Ultrasonografi obstetri bila dicurigai komplikasi terkait kehamilan (ketuban pecah dini, ancaman persalinan preterm) sesuai indikasi klinis.

7. Tata Laksana

Tata laksana bersifat spesifik etiologi berdasarkan hasil pemeriksaan pada butir 4 dan 6. Pendekatan berbasis konfirmasi laboratorium diutamakan; tata laksana sindromik tanpa konfirmasi etiologi hanya dipertimbangkan bila akses laboratorium benar-benar terbatas, mengikuti prinsip yang diuraikan pada butir 12.

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

• Edukasi higiene genitalia: membersihkan area genital dengan air bersih tanpa sabun antiseptik atau pewangi vagina.
• Menghindari douching vagina dan produk pembersih kewanitaan beraroma yang dapat mengganggu keseimbangan flora normal vagina.
• Penggunaan pakaian dalam berbahan katun dan menjaga area genital tetap kering.
• Edukasi penggunaan kondom untuk mencegah reinfeksi dan penularan pada pasangan bila etiologi bersifat menular seksual.

7.2 Tata Laksana Farmakologis

Regimen di atas disusun mengikuti prinsip keamanan obat pada kehamilan sesuai Kepustakaan No. 2 dan No. 3, dengan penyesuaian tetap mengikuti pedoman terapi infeksi menular seksual nasional yang berlaku serta ketersediaan obat setempat.

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural (bila relevan)

Tindakan bedah/prosedural umumnya tidak diperlukan pada duh vagina akibat infeksi vagina/serviks tanpa komplikasi. Bila ditemukan kondisi penyerta seperti kista atau abses Bartholin, tata laksana mengikuti PPK Kista dan Abses Bartholin yang berlaku.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Fetomaternal

Rujukan ke Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis Kedokteran Fetomaternal (Konsultan) dipertimbangkan bila ditemukan salah satu kondisi berikut, yang berada di luar kewenangan tata laksana spesialis umum:

• Duh vagina disertai kecurigaan atau konfirmasi ketuban pecah dini pada usia kehamilan preterm.
• Tanda ancaman persalinan preterm yang menyertai infeksi vagina/serviks.
• Kecurigaan korioamnionitis (demam, takikardia janin, nyeri tekan uterus, cairan berbau).
• Infeksi berulang atau refrakter terhadap terapi lini pertama dan lini kedua.
• Terdapat komorbiditas maternal berat atau komplikasi janin yang memerlukan tata laksana terintegrasi maternal-fetal.

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Menjelaskan sifat kondisi, penyebab yang mendasari, dan bahwa sebagian besar kasus dapat diatasi dengan terapi yang tepat tanpa membahayakan kehamilan bila ditangani sesuai anjuran.
• Menekankan pentingnya kepatuhan menghabiskan seluruh regimen terapi meskipun gejala membaik lebih awal.
• Edukasi untuk menghindari douching dan produk pembersih vagina beraroma atau antiseptik.
• Edukasi terapi dan skrining pasangan seksual bila etiologi bersifat infeksi menular seksual.
• Edukasi tanda bahaya yang mengharuskan kontrol segera: keluarnya cairan bening yang mengalir terus-menerus (curiga ketuban pecah), demam, nyeri perut hebat, kontraksi, atau perdarahan.
• Menjadwalkan kontrol ulang untuk evaluasi respons terapi dan pemeriksaan antenatal rutin berikutnya.

9. Prognosis

Prognosis pada umumnya baik dengan diagnosis dini dan terapi sesuai etiologi. Ad vitam: bonam. Ad functionam: bonam. Ad sanationam: bonam pada kasus tanpa reinfeksi dan tanpa komplikasi penyerta.

Data dari tinjauan sistematis Cochrane (Kepustakaan No. 6) menunjukkan bahwa terapi antibiotik pada vaginosis bakterialis efektif mengeradikasi infeksi, namun manfaatnya terhadap penurunan angka persalinan preterm secara keseluruhan tidak konsisten kecuali pada subkelompok perempuan dengan flora vagina abnormal berat. Besaran risiko populasi spesifik di Indonesia untuk luaran ini [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru — mis. Kemenkes, POGI, WHO].

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

11. Indikator Medis

1. Proporsi pasien dengan keluhan duh vagina yang menjalani pemeriksaan pH dan mikroskopis sebelum pemberian terapi.
2. Proporsi pasien yang menyelesaikan regimen terapi sesuai anjuran (kepatuhan penuh 7 hari untuk regimen berbasis hari).
3. Proporsi pasangan seksual yang menerima terapi bersamaan pada kasus dengan etiologi infeksi menular seksual.
4. Angka rekurensi gejala dalam 3 bulan pascaterapi [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru].
5. Proporsi kasus dengan kecurigaan ketuban pecah dini yang tersingkirkan atau terkonfirmasi secara terdokumentasi sebelum tata laksana duh vagina dimulai.

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil) menetapkan tata laksana duh vagina pada kehamilan berbasis diagnosis etiologi, menggunakan pemeriksaan pH, mikroskopis, dan uji konfirmasi laboratorium sebelum terapi definitif diberikan.

• WHO (Kepustakaan No. 2) merekomendasikan pendekatan sindromik (syndromic management) untuk duh vagina simtomatik pada layanan primer dengan akses laboratorium terbatas, guna mempercepat terapi dan mencegah keterlambatan akibat rujukan; standar internasional ini merekomendasikan pendekatan sindromik untuk konteks fasilitas dengan keterbatasan sarana diagnostik, sedangkan praktik di Indonesia mengikuti standar nasional berbasis konfirmasi laboratorium bila fasilitas tersedia, dan beralih ke pendekatan sindromik hanya bila fasilitas penunjang tidak tersedia.
• CDC Amerika Serikat (Kepustakaan No. 3) memperbarui pada tahun 2021 regimen trikomoniasis pada perempuan dari dosis tunggal metronidazol 2 g menjadi regimen 7 hari, serta menghapus kotreatment azitromisin rutin pada gonore tanpa koinfeksi klamidia terkonfirmasi; PPK ini mengikuti pembaruan tersebut sebagaimana tercantum pada butir 7.2.
• NICE Britania Raya, melalui tinjauan bukti dalam pedoman perawatan antenatal (Kepustakaan No. 5), menyimpulkan bahwa bukti langsung mengenai tata laksana duh vagina simtomatik pada kehamilan masih terbatas, namun tetap merekomendasikan metronidazol oral atau klindamisin vagina untuk vaginosis bakterialis dan imidazol vagina untuk kandidiasis sebagai praktik yang berlaku umum; standar nasional Indonesia selaras dengan rekomendasi ini.
• Cochrane Review (Kepustakaan No. 6) mendapati bahwa terapi antibiotik vaginosis bakterialis pada kehamilan efektif mengeradikasi infeksi secara konsisten, namun manfaatnya terhadap pencegahan persalinan preterm bervariasi antara populasi berisiko tinggi dan berisiko rendah, sehingga skrining serta terapi rutin pada populasi asimtomatik risiko rendah tidak dianjurkan baik oleh standar internasional maupun nasional.

13. Kepustakaan

1. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Tabel 7 Nomor 37.
2. World Health Organization. Guidelines for the Management of Symptomatic Sexually Transmitted Infections. Geneva: WHO; 2021. Tersedia pada: https://www.who.int/publications/i/item/9789240024168
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, Reno H, Zenilman JM, Bolan GA. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Tersedia pada: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/default.htm
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1–e17. Tersedia pada: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/01/vaginitis-in-nonpregnant-patients
5. National Institute for Health and Care Excellence. Management of Symptomatic Vaginal Discharge in Pregnancy. Evidence Review T, Antenatal Care NICE Guideline No. 201. London: NICE; 2021. Tersedia pada: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573944/
6. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for Treating Bacterial Vaginosis in Pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(1):CD000262. Tersedia pada: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000262.pub4/abstract
7. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA to Review Study Examining Use of Oral Fluconazole (Diflucan) in Pregnancy. Silver Spring: FDA; 2019. Tersedia pada: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-review-study-examining-use-oral-fluconazole-diflucan-pregnancy

14. Glosarium

• Duh vagina (vaginal discharge): keluarnya cairan dari vagina, dapat bersifat fisiologis maupun patologis.
• Leukorea fisiologis: peningkatan sekret vagina normal pada kehamilan tanpa disertai gejala iritatif atau bau menyengat.
• Vaginosis bakterialis: pergeseran keseimbangan flora vagina dari dominasi Lactobacillus menjadi flora anaerob campuran, ditandai duh vagina berbau amis.
• Kandidiasis vulvovaginalis: infeksi jamur pada vulva dan vagina, umumnya disebabkan oleh Candida albicans.
• Trikomoniasis: infeksi menular seksual yang disebabkan oleh protozoa Trichomonas vaginalis.
• Servisitis: peradangan pada serviks, sering disebabkan oleh Chlamydia trachomatis atau Neisseria gonorrhoeae.
• Kriteria Amsel: seperangkat empat kriteria klinis untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterialis di tempat pelayanan.
• Whiff test (uji amin): pemeriksaan bau amis pada cairan vagina setelah ditetesi larutan KOH 10 persen.
• Clue cells: sel epitel vagina yang permukaannya diselimuti bakteri, tampak pada mikroskop preparat basah dan menjadi penanda vaginosis bakterialis.
• Skor Nugent: sistem penilaian semikuantitatif berbasis pewarnaan Gram untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterialis secara laboratoris.
• Nucleic acid amplification test (NAAT): metode pemeriksaan molekuler untuk mendeteksi materi genetik mikroorganisme penyebab infeksi, termasuk Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae.
• Ketuban pecah dini (KPD): pecahnya selaput ketuban sebelum awitan persalinan.
• Korioamnionitis: infeksi pada selaput ketuban dan cairan amnion.
• Tata laksana sindromik: pendekatan pengobatan infeksi menular seksual berdasarkan kumpulan gejala klinis tanpa menunggu hasil konfirmasi laboratorium, digunakan terutama pada fasilitas dengan keterbatasan sarana diagnostik.
• Point-of-care testing: pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan langsung di tempat pelayanan tanpa memerlukan rujukan ke laboratorium sentral.