1. Pengertian/Definisi

Pendekatan holistik (holistic approach) dalam konteks Panduan Praktik Klinis ini adalah kerangka asesmen dan tata laksana biopsikososial (biopsychosocial) yang mengintegrasikan dimensi biologis/medis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural, dan spiritual pasien ke dalam satu rencana layanan obstetri-ginekologi yang koheren, alih-alih menata laksana keluhan medis secara terisolasi dari konteks kehidupan pasien.

Kerangka ini sejalan dengan model biopsikososial yang lazim digunakan dalam kedokteran keluarga dan kedokteran sosial, serta selaras dengan prioritas person-centred care yang ditetapkan Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO) dalam pedoman antenatal 2016, yang menempatkan dukungan psikososial dan informasi yang relevan sebagai bagian tidak terpisahkan dari kontak antenatal yang berkualitas, bukan sekadar pelengkap tata laksana klinis.

Berbeda dengan PPK lain yang unit analisisnya adalah satu entitas diagnosis, PPK ini bersifat lintas-diagnosis (cross-cutting): diterapkan bersamaan dengan PPK diagnosis primer apa pun — obstetri maupun ginekologi — setiap kali ditemukan faktor risiko yang termasuk kategori ICD-10 Z55–Z65 (faktor yang memengaruhi status kesehatan terkait keadaan sosioekonomi dan psikososial).

Tujuan pendekatan ini adalah memastikan bahwa determinan sosial kesehatan (social determinants of health) — antara lain pendidikan, pekerjaan, lingkungan fisik dan sosial, riwayat kekerasan, dukungan keluarga, dan tekanan psikologis — diidentifikasi secara sistematis, didokumentasikan, dan ditata laksana melalui kolaborasi multidisiplin, sehingga determinan tersebut tidak menjadi hambatan tersembunyi terhadap keberhasilan tata laksana medis maupun kepatuhan pasien terhadap rencana terapi.

2. Anamnesis

Anamnesis pada pendekatan holistik dilakukan berlapis: anamnesis medis-obstetri-ginekologi standar sesuai keluhan utama, dilanjutkan penggalian riwayat biopsikososial terstruktur. Anamnesis biopsikososial sebaiknya dilakukan di ruang privat, tanpa kehadiran pendamping bila dicurigai kekerasan, dan menggunakan bahasa yang tidak menghakimi (non-judgmental) serta pendekatan yang peka trauma (trauma-informed).

• Dimensi biologis: riwayat penyakit sekarang, riwayat obstetri-ginekologi, riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan, status gizi dan pola makan.
• Dimensi psikologis: suasana hati (mood), gejala cemas atau depresi, riwayat gangguan jiwa, mekanisme koping, riwayat trauma psikologis.
• Dimensi sosial-ekonomi: tingkat pendidikan dan literasi kesehatan (Z55), status pekerjaan dan paparan okupasional (Z56–Z57), kondisi tempat tinggal dan ekonomi rumah tangga (Z59), kepesertaan jaminan kesehatan.
• Dimensi keluarga dan lingkungan sosial: struktur keluarga, dukungan pasangan/keluarga, riwayat kekerasan dalam rumah tangga atau berbasis gender, riwayat pengasuhan dan kejadian masa kanak yang tidak menyenangkan/adverse childhood events (Z60–Z62).
• Dimensi kehamilan dan reproduksi (bila relevan): penerimaan terhadap kehamilan, kehamilan tidak direncanakan/tidak diinginkan (Z64), rencana persalinan dan pengasuhan.
• Dimensi kultural dan spiritual: keyakinan yang memengaruhi keputusan medis, kebutuhan pendampingan spiritual, hambatan bahasa/budaya.
• Skrining keselamatan (safety screening): pertanyaan langsung dan terstandar mengenai kekerasan fisik, seksual, emosional, atau finansial. Sesuai rekomendasi American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), skrining ini dilakukan pada kunjungan antenatal pertama, minimal satu kali per trimester, dan pada kunjungan pascasalin, bukan hanya sekali pada kontak pertama.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mengikuti standar pemeriksaan obstetri-ginekologi sesuai keluhan utama, ditambah observasi klinis terarah terhadap tanda yang relevan dengan dimensi biopsikososial.

• Tanda vital lengkap dan status gizi (indeks massa tubuh, tanda malnutrisi atau obesitas yang berkaitan dengan determinan sosial).
• Inspeksi menyeluruh terhadap tanda cedera fisik yang tidak sesuai dengan riwayat yang disampaikan (kecurigaan kekerasan), termasuk area yang tertutup pakaian, dengan pendokumentasian objektif (lokasi, ukuran, warna, pola) bila ditemukan.
• Observasi status mental (mental status observation): afek, kontak mata, higiene diri, tanda agitasi atau penarikan diri (withdrawal).
• Pemeriksaan obstetri-ginekologi baku sesuai indikasi klinis primer, dilakukan dengan pendekatan trauma-informed care bila terdapat kecurigaan riwayat trauma — termasuk penjelasan setiap langkah sebelum dilakukan dan penghentian pemeriksaan atas permintaan pasien.

4. Kriteria Diagnosis

Kriteria diagnosis pada entri ini bukan kriteria diagnosis satu penyakit, melainkan kriteria identifikasi kondisi yang memerlukan pendekatan holistik, yaitu ditemukannya satu atau lebih faktor dalam rentang kode ICD-10 Z55–Z65 (faktor yang memengaruhi status kesehatan terkait keadaan sosioekonomi dan psikososial) yang relevan secara klinis dengan kondisi obstetri-ginekologi pasien.

[DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru — mis. Kementerian Kesehatan RI, BKKBN, POGI, WHO — untuk data prevalensi faktor risiko psikososial pada populasi obstetri-ginekologi Indonesia].

Sub-kategori ICD-10 rentang Z55–Z65 yang relevan (dikutip dari Tabel 7 No. 68 Kepkonsil, tanpa penambahan sub-kode di luar rentang resmi)

5. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja dirumuskan sebagai kombinasi diagnosis medis primer (obstetri/ginekologi) ditambah penetapan kode Z pendukung yang mencerminkan faktor biopsikososial dominan yang ditemukan pada anamnesis dan pemeriksaan.

Diagnosis banding yang wajib dipertimbangkan mencakup kondisi yang gejalanya tumpang tindih dengan tekanan psikososial namun memerlukan tata laksana berbeda, serta kondisi yang memerlukan rujukan lintas-PPK.

• Gangguan jiwa primer (depresi, ansietas, gangguan stres pascatrauma) yang memerlukan tata laksana psikiatri definitif, bukan sekadar dukungan psikososial suportif.
• Kasus mediko-legal potensial (PPK-067) apabila ditemukan indikasi kekerasan yang memerlukan pendokumentasian forensik dan pelaporan sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
• Kondisi medis organik yang menyerupai gejala psikosomatis namun memiliki penyebab biologis yang belum tegak, sehingga tidak boleh langsung diatribusikan pada faktor psikososial tanpa penapisan yang memadai.

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pendekatan holistik menitikberatkan pada instrumen skrining tervalidasi, bukan pemeriksaan laboratorium/pencitraan yang bersifat spesifik-diagnosis (yang mengikuti PPK diagnosis primer terkait).

• Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), instrumen 10 butir untuk skrining gejala depresi perinatal yang dikembangkan oleh Cox, Holden, dan Sagovsky (1987); versi bahasa Indonesia telah melalui adaptasi lintas budaya dan uji validitas-reliabilitas oleh Hutauruk (2011) pada populasi ibu di Jakarta.
• Instrumen HARK (Humiliation, Afraid, Rape, Kick), empat pertanyaan skrining kekerasan pasangan intim yang divalidasi oleh Sohal, Eldridge, dan Feder (2007) di layanan primer, dengan sensitivitas 81% dan spesifisitas 95% pada titik potong ≥1.
• Woman Abuse Screening Tool (WAST), dikembangkan oleh Brown, Lent, Brett, Sas, dan Pederson (1996); versi terjemahan bahasa Indonesia telah diuji oleh Iskandar, Braun, dan Katz (2015) pada 240 perempuan di dua Puskesmas di Jakarta, dengan titik potong skor 10 menunjukkan sensitivitas baik dan spesifisitas memadai untuk konteks Indonesia.
• Asesmen sosial oleh pekerja sosial medis (medical social worker) atau tenaga terlatih untuk pemetaan sumber daya keluarga dan komunitas.
• Pemeriksaan laboratorium/pencitraan tambahan dilakukan sesuai indikasi diagnosis medis primer yang menyertai, mengikuti PPK diagnosis terkait.

7. Tata Laksana

7.1 Tata Laksana Non-Farmakologis

Tata laksana non-farmakologis merupakan inti pendekatan holistik dan diberikan pada setiap kasus dengan temuan positif pada skrining biopsikososial. Tinjauan sistematis Cochrane oleh Dennis dan Dowswell (2013) terhadap 28 uji klinis acak menunjukkan bahwa kunjungan rumah pascasalin intensif berbasis profesional, dukungan sebaya melalui telepon, dan psikoterapi interpersonal memiliki bukti yang memadai untuk direkomendasikan dalam pencegahan depresi pascasalin pada kelompok berisiko.

• Konseling suportif berbasis komunikasi terapeutik oleh dokter/tenaga kesehatan terlatih, dengan pendekatan patient-centered dan trauma-informed care.
• Rujukan terstruktur ke pekerja sosial medis, psikolog klinis, atau psikiater sesuai temuan skrining.
• Pelibatan keluarga dan/atau pendamping (support person) atas persetujuan pasien, kecuali pada kasus kecurigaan kekerasan oleh anggota keluarga.
• Koordinasi lintas program (mis. program jaminan kesehatan, bantuan sosial, layanan kontrasepsi/kesehatan reproduksi remaja) sesuai kebutuhan yang teridentifikasi.
• Perencanaan keselamatan (safety planning) terstruktur pada kasus dengan indikasi kekerasan, termasuk informasi jalur rujukan ke layanan perlindungan yang tersedia di wilayah setempat.

7.2 Tata Laksana Farmakologis

Pendekatan holistik itu sendiri tidak memiliki regimen farmakologis spesifik. Terapi farmakologis diberikan untuk kondisi medis atau psikiatri yang mendasari/menyertai, mengikuti PPK diagnosis primer yang relevan atau rujukan ke tata laksana psikiatri, dan tidak diresepkan secara empiris oleh Spesialis Obstetri dan Ginekologi di luar kewenangannya.

7.3 Tata Laksana Bedah/Prosedural

Tidak terdapat tata laksana bedah/prosedural spesifik untuk entri ini. Tindakan bedah/prosedural mengikuti PPK diagnosis primer obstetri-ginekologi yang menyertai; pendekatan holistik berjalan paralel sebagai kerangka pendukung keputusan dan persiapan psikososial pra/pasca tindakan.

7.4 Kriteria Rujukan ke Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial

Rujukan ke Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial dilakukan apabila kompleksitas biopsikososial berada di luar kewenangan tata laksana spesialis umum.

• Temuan multipel dan tumpang tindih pada rentang Z55–Z65 yang memerlukan koordinasi multidisiplin intensif.
• Kecurigaan kuat kekerasan berbasis gender dengan risiko keselamatan tinggi atau kebutuhan pendampingan mediko-legal (rujukan silang PPK-067).
• Kehamilan remaja dengan kerentanan sosial berat (rujukan silang PPK-069).
• Kasus dengan latar belakang masalah biopsikososiokultural dan etik yang memerlukan konsultasi lintas divisi.
• Kegagalan respons terhadap tata laksana non-farmakologis lini pertama di tingkat layanan spesialis umum.

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

• Penjelasan tentang keterkaitan faktor sosial-psikologis dengan keberhasilan tata laksana medis, disampaikan tanpa menstigmatisasi pasien.
• Informasi mengenai hak pasien atas kerahasiaan, termasuk pada pengungkapan riwayat kekerasan atau masalah sosial sensitif.
• Edukasi mengenai sumber daya dan layanan rujukan yang tersedia (layanan psikologi, pekerja sosial, layanan perlindungan korban kekerasan, program jaminan sosial).
• Pelibatan keluarga dalam rencana dukungan, dengan tetap menghormati otonomi dan keselamatan pasien.
• Penjadwalan tindak lanjut (follow-up) yang jelas dan mekanisme kontak darurat bila kondisi memburuk.

9. Prognosis

Prognosis pendekatan holistik bergantung pada kondisi medis primer yang menyertai serta ketepatan waktu identifikasi dan intervensi faktor biopsikososial. Deteksi dini dan tata laksana multidisiplin yang terkoordinasi umumnya memberikan prognosis fungsional dan psikososial yang baik.

Quo ad vitam: bonam (bergantung diagnosis primer). Quo ad functionam: dubia ad bonam, membaik dengan intervensi psikososial tepat waktu. Quo ad sanationam: dubia, bergantung keberlanjutan dukungan sosial dan kepatuhan tindak lanjut.

10. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Rekomendasi skrining dan tata laksana biopsikososial terintegrasi dalam layanan antenatal dan ginekologi didukung oleh evidens tingkat sedang hingga tinggi dari pedoman WHO dan tinjauan sistematis Cochrane. Tingkat evidens berikut mengacu pada skala evidens standar (Tingkat I: uji klinis acak/tinjauan sistematis; Tingkat II: uji klinis tanpa randomisasi/studi kohort; Tingkat III: studi deskriptif/opini ahli).

Ringkasan tingkat evidens per komponen tata laksana

11. Indikator Medis

• Persentase pasien risiko tinggi yang menjalani skrining biopsikososial terstandar pada kunjungan awal: target ≥90%.
• Persentase kasus dengan temuan skrining positif yang dirujuk sesuai jalur (pekerja sosial/psikologi/psikiatri/subspesialis) dalam waktu yang ditetapkan fasilitas: target ≥85%.
• Kelengkapan dokumentasi asesmen biopsikososial pada rekam medis: target 100% untuk kasus berisiko.
• Tingkat kehadiran pasien pada jadwal tindak lanjut psikososial yang direncanakan: dipantau dan dievaluasi berkala oleh unit terkait.

12. Perbandingan dan Pengayaan Standar Internasional

Standar nasional (Kepkonsil, Tabel 7 No. 68) menetapkan pendekatan holistik/biopsikososial sebagai kompetensi lintas-diagnosis bagi Spesialis Obstetri dan Ginekologi tanpa merinci instrumen skrining spesifik. Standar internasional berikut memberikan pengayaan operasional yang selaras, bukan menggantikan ketentuan nasional.

• WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience (World Health Organization, 2016) menetapkan dukungan psikososial dan emosional oleh tenaga dengan keterampilan klinis dan interpersonal yang baik sebagai bagian dari kontak antenatal berkualitas dalam model delapan kontak; standar nasional mengikuti prinsip ini melalui jalur rujukan ke Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial dan Buku Tematik B11.
• ACOG Committee Opinion No. 729 (2018, reaffirmed 2021) menekankan pentingnya kesadaran terhadap determinan sosial kesehatan dan kepekaan budaya dalam layanan reproduksi, termasuk pengakuan bahwa kondisi lingkungan tempat pasien lahir, tinggal, dan bekerja berkontribusi signifikan terhadap luaran kesehatan.
• ACOG Committee Opinion No. 518 (2012, reaffirmed 2022) merekomendasikan skrining kekerasan pasangan intim pada setiap kontak layanan obstetri-ginekologi periodik — kunjungan antenatal pertama, minimal satu kali per trimester, dan kunjungan pascasalin — disertai dukungan berkelanjutan dan opsi rujukan.
• Tinjauan sistematis Cochrane oleh Dennis dan Dowswell (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013) menunjukkan manfaat intervensi psikososial terstruktur (kunjungan rumah profesional, dukungan sebaya berbasis telepon, psikoterapi interpersonal) dalam menurunkan risiko depresi pascasalin pada kelompok berisiko, mendukung penguatan komponen konseling suportif non-farmakologis pada Bagian 7.1 PPK ini.
• FIGO Ethics and Professionalism Guidelines for Obstetrics and Gynecology, yang disusun oleh Komite Etika dan Profesionalisme FIGO, menegaskan tanggung jawab profesional dokter kandungan untuk mempertimbangkan konteks sosial, budaya, dan hak pasien dalam pengambilan keputusan klinis; prinsip ini diselaraskan dengan pendekatan biopsikososial pada PPK ini tanpa menggantikan ketentuan hukum nasional.
• Bila terdapat perbedaan penekanan — misalnya cakupan instrumen skrining kekerasan spesifik yang direkomendasikan ACOG namun belum tercantum eksplisit pada Tabel 7 Kepkonsil — praktik di Indonesia mengikuti standar nasional (Kepkonsil) sebagai acuan wajib, dengan instrumen internasional yang telah tervalidasi untuk populasi Indonesia (HARK, WAST, EPDS) digunakan sebagai referensi operasional pendukung.

13. Kepustakaan

• Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia No. HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 7 No. 68.
• World Health Organization. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva: World Health Organization; 2016. Tersedia pada: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549912
• American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Health Care for Underserved Women. ACOG Committee Opinion No. 729: Importance of Social Determinants of Health and Cultural Awareness in the Delivery of Reproductive Health Care. Obstet Gynecol. 2018;131(1):e43–e48. Tersedia pada: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/01/importance-of-social-determinants-of-health-and-cultural-awareness-in-the-delivery-of-reproductive-health-care
• American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Health Care for Underserved Women. ACOG Committee Opinion No. 518: Intimate Partner Violence. Obstet Gynecol. 2012;119(2):412–417. Tersedia pada: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2012/02/intimate-partner-violence
• Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(2):CD001134. DOI: 10.1002/14651858.CD001134.pub3
• Chervenak FA, McCullough LB, editors, untuk FIGO Committee on Ethical and Professional Aspects of Human Reproduction and Women's Health. FIGO Ethics and Professionalism Guidelines for Obstetrics and Gynecology. London: International Federation of Gynecology and Obstetrics. Tersedia pada: https://www.figo.org/sites/default/files/2021-11/FIGO-Ethics-Guidelines-onlinePDF.pdf
• Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150:782–786.
• Hutauruk IS. Indonesian Version of the Edinburgh Postnatal Depression Scale: Cross-cultural Adaptation and Validation. Jurnal Ilmiah Psikologi Gunadarma. 2011;5(2).
• Sohal H, Eldridge S, Feder G. The sensitivity and specificity of four questions (HARK) to identify intimate partner violence: a diagnostic accuracy study in general practice. BMC Fam Pract. 2007;8:49. DOI: 10.1186/1471-2296-8-49
• Brown JB, Lent B, Brett PJ, Sas G, Pederson LL. Development of the Woman Abuse Screening Tool for use in family practice. Fam Med. 1996;28(6):422–428.
• Iskandar L, Braun KL, Katz AR. Testing the Woman Abuse Screening Tool to Identify Intimate Partner Violence in Indonesia. J Interpers Violence. 2015;30(7):1208–1225. DOI: 10.1177/0886260514539844
• [DATA: rujuk laporan/registri resmi terbaru — mis. Kementerian Kesehatan RI, BKKBN, POGI, WHO — untuk data epidemiologi nasional determinan sosial kesehatan reproduksi].

14. Glosarium

Bagian ini menjelaskan istilah kunci yang digunakan dalam PPK ini untuk memudahkan pembacaan lintas-profesi.

Pendekatan biopsikososial (biopsychosocial approach)

Kerangka asesmen dan tata laksana yang memandang kesehatan sebagai hasil interaksi faktor biologis, psikologis, dan sosial secara terintegrasi, bukan sebagai faktor yang berdiri sendiri.

Determinan sosial kesehatan (social determinants of health)

Kondisi tempat seseorang lahir, tumbuh, tinggal, bekerja, dan menua yang memengaruhi status kesehatannya, termasuk pendidikan, pekerjaan, pendapatan, dan lingkungan sosial.

Trauma-informed care

Pendekatan layanan kesehatan yang mengenali kemungkinan riwayat trauma pada pasien dan berupaya mencegah retraumatisasi melalui komunikasi yang aman, transparan, dan memberdayakan pasien.

Kekerasan berbasis gender (gender-based violence)

Tindak kekerasan yang diarahkan pada seseorang berdasarkan jenis kelamin atau gendernya, mencakup kekerasan fisik, seksual, psikologis, dan ekonomi.

Kekerasan pasangan intim (intimate partner violence/IPV)

Perilaku dalam hubungan intim yang menyebabkan kerugian fisik, seksual, atau psikologis, termasuk agresi fisik, paksaan seksual, kekerasan psikologis, dan perilaku mengontrol.

EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale)

Instrumen skrining 10 butir yang divalidasi untuk mendeteksi gejala depresi pada periode perinatal.

HARK

Instrumen skrining empat pertanyaan (Humiliation, Afraid, Rape, Kick) untuk mengidentifikasi kekerasan pasangan intim di layanan primer.

WAST (Woman Abuse Screening Tool)

Instrumen skrining kekerasan terhadap perempuan yang telah divalidasi dan diadaptasi ke berbagai bahasa termasuk bahasa Indonesia.

Safety planning (perencanaan keselamatan)

Proses kolaboratif antara tenaga kesehatan dan pasien untuk menyusun langkah konkret guna meningkatkan keselamatan pasien yang berisiko mengalami kekerasan.

Kasus mediko-legal (medico-legal case)

Situasi klinis yang memiliki implikasi hukum, misalnya dugaan tindak pidana, yang memerlukan pendokumentasian sesuai kaidah forensik dan koordinasi dengan pihak berwenang.

Rujukan lintas-PPK (cross-referral)

Proses merujuk pasien dari satu Panduan Praktik Klinis ke Panduan Praktik Klinis lain yang lebih sesuai dengan kondisi dominan yang ditemukan pada asesmen lanjutan.